《呼吸内镜诊疗操作外围事项》由会员分享，可在线阅读，更多相关《呼吸内镜诊疗操作外围事项（87页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、呼吸内镜围手术期管理 洪克付 2017年7月12日星期三 管理目标及说明 心境平和 体验良好 应激很少 损伤可控 舒适 操作精准 用时有限 安全 高效 管理方法 适应症 禁忌症 术前 术中 术后 认真选择 合适病人 不折不扣 安全措施 齐全 严格遵守 操作流程 管理所含时间区间 检查 意向 术前 评估 术前 准备 手术 操作 术后 并发 症窗 口期 不仅要评估手术本身问题，还要评估手 术并发症及衍生问题进行抢救、治疗操 作对患者各方面条件的要求问题 风险评估：ASA评分（病情及一般 状态评估）Mallampati评分（困难 气道评估） 适应症 不明原因的慢 性咳嗽 不明原因的咯 血或痰中带血
2、异常的影像学 表现 胸部手术前的 检查 良恶性气道狭 窄的诊治 气管支气管瘘 的诊治 。 活动性咯血严重高血压 严重心肺功 能障碍 不能纠正的 出血倾向 致命性心律 失常 主动脉瘤有 破裂危险 全身情况极 度虚弱 任何操作者 认为不合适 检查的情况 禁忌症 呼吸内镜诊疗技术管理规范（2013年版） 可弯曲支气管镜 硬质气管/支气管 镜 内科胸腔镜 辅助诊疗器械 医疗机构呼吸内镜工作室要求 满足呼吸内镜诊疗技术临床工作要求，包括术 前准备室、内镜诊疗室和术后观察室等。开展 内科胸腔镜诊疗技术的医疗机构应具备满足无 菌手术条件的内镜诊疗室或手术室 配备满足呼吸内镜诊疗工作要求的内镜设备和 相关器械
3、、耗材 配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、 除颤仪、吸氧装备、简易呼吸器等急救设备和 急救药品 人员基本要求-医师 取得医师执业证书,执业范围为与开展的呼吸 内镜诊疗相适应的临床专业 具有3年以上临床工作经验，目前从事呼吸系统疾 病诊疗相关工作，累计参与呼吸内镜诊疗技术操 作不少于50例 经过呼吸内镜诊疗技术系统培训并考核合格 开展按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术 开展呼吸系统疾病诊疗工作不少于5年 取得主治医师专业技术职务任职资格3年以上 累计独立完成呼吸内镜诊疗操作不少于300例 其中按照三级手术管理的呼吸内镜诊疗操作不 少于100例 经国家卫生计生委指定的四级呼吸内镜诊疗技 术培
4、训基地系统培训并考核合格 技术管理基本要求 严格遵守呼吸系统疾病的诊疗规范、呼吸内镜诊疗技术操作 规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。 呼吸内镜诊疗临床应用由具有呼吸内镜诊疗技术临床应用能 力的本院在职医师决定 实施按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术由取得主治医师 以上专业技术职务任职资格3年以上的本院在职医师决定 术者由符合本规范要求的医师担任 术前应当确定技术方案和预防并发症的措施，术后制订合理 的治疗与管理方案 技术管理基本要求 实施呼吸内镜诊疗技术前，应当向患者 或其法定监护人或授权代理人告知手术 目的、手术风险、术后注意事项、可能 发生的并发症及预防措施等，并签署知 情同意书
5、。 加强呼吸内镜诊疗质量管理，建立健全 呼吸内镜诊疗后随访制度，并按规定进 行随访、记录。 三级呼吸内镜诊疗技术参考目录 一、经支气管针吸活检术 二、超声支气管镜检查术 三、支气管镜电磁导航活检术 四、内科胸腔镜检查术 五、气管/支气管内球囊扩张术 四级呼吸内镜诊疗技术目录 一、经支气管镜热消融技术（包括电烧蚀、激光、氩等离子体凝固、 微波等技术） 二、经支气管镜冷冻切除术 三、气管/支气管内支架植入术 四、气管和支气管瘘封堵术 五、支气管腔内近距离放射治疗技术 六、经支气管镜光动力治疗技术 呼吸内镜技术（5+5） 诊断技术 NBI支气管镜 超细支气管镜 TBLB TBNA 超声支气管镜 内科
6、胸腔镜 治疗技术 气道支架 高频电刀 氩气刀 冷冻 球囊扩张 支气管镜检查前的安全检查 核对患者身份（姓名、年龄、性别、科室、病历） 询问陪检家属到位及对检查情况是否了解 再次检查血压、心率、血氧等及生命体征 询问检查患者是否有义齿，若有则要取出 再次询问和验证是否进食进水 询问不正常腔道出血史及皮肤瘀斑、静脉输液穿刺点出血史 可能有内镜有创操作时，是否做血常规及凝血四项 是否做心电图及肺部影像检查并携带 是否做HBV、HIV等检查（目前不常规推荐） 是否有急性上呼吸道感染、鼻炎、鼻窦炎、鼻甲肥大 然后才进入检查前准备程序 支气管镜检查前的安全检查 急救车是否进入检查室，抢救药品及注射器械齐全
7、并有备份 呼吸气囊及面罩是否完整并联接良好，试用 AED是否放置到位，电量充足、导线良好、导电糊足够 气管插管导管型号齐全并备有塑形导丝 喉镜已经消毒，电池电量充足，光源清晰 检查口咽通气管及鼻咽通气管 检查静脉通道是否良好 检查负压吸引装置是否良好，并调节合适负压（50- 100mmHg) 负压吸痰管必须有备份，放置在支气管镜室 静脉输液必须为5%500ml葡萄糖生理盐水（若无特殊要求） 若无特殊要保持较慢滴速（30-60滴/分,不一定全部输完） 支气管镜全套设备是否良好，工作站连接良好 备有可直接接入呼吸气囊及面罩的氧管 等温生理盐水是否到位，并有备份 打印机开机，打印纸及油墨正常。 蛇毒
8、凝血酶 垂体后叶素 氨甲环酸 抢救药品及器械 加长型气管插管双腔气管插管 检查前的准备 口头或书面指导，签同意书 FEVl40预计值和或Sa0293，应测定动脉血气。（C） 吸氧和或静脉镇静剂可能PaCO2，对于PC02已升高者，应避免静脉镇静剂，氧 疗时应小心。C) 脾切除、心内膜炎病史的患者，预防性用抗生素。C) 心肌梗死后6周内应尽量避免支气管镜检查。(C) 哮喘患者在镜检查前应预防性使用支气管扩张剂。(B) 拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前应至少停用3天，或用小剂量维生素K 拮抗。(B) 拟行活检的患者，应查血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。(C) 检查前4小时开始禁
9、食，检查前2小时开始禁饮水。(B) 检查前建立静脉通道(若经静脉应用镇静剂，应在给药前建立静脉通道)，并保留至 术后恢复期结束。(C) 如无禁忌症，应该对受检者进行镇静。B 阿托品在检查前不作为常规应用。B 支气管镜和内科胸腔镜 （3+1+1） 电子支气管镜3根 1TQ290：诊断和治疗（NBI/AFI） P290F：诊断（NBI/AFI） XP290F：超细（细胞刷、活检钳） 便携式纤维支气管镜 电子内科胸腔镜 （ LTF-240） 治疗设备 非接触式热凝切技术使病变有效失活并 干燥。 有限的凝固深度。一般为0.53.0cm（为高 频电的1/3），不易穿孔。 可成功对良、恶性肿瘤进行切除或消
10、融。 有效、迅速的止血效应。 可安全的进行堵塞支架的再通术（不损伤金 属或硅酮支架）。 组织穿透浅，仅为23mm，正确操作时很少 出现并发症。 较少的烟雾，良好的视野。 易操作，容易掌握。 治疗设备 ERBOKRYOCA应用了Joule- Thompson原理，适用于多种专科 的治疗。ERBOKRYOCA使用脚踏 开关，操作方便、制冷迅速，制 冷能力强。踩下脚踏开关5秒钟 ，探头即可达到最低温度，约- 80。松开脚踏开关，冷冻程序 立即停止，并自动启动解冻程序 ，探头在5秒内自动解冻，无需 电子加热。 诊断设备 在引导鞘管内前后移动超声探头，观察 超声图像，评估病灶 诊断设备 UM-S20-1
11、7S UM-S20-17S 主要特点 该探头插入部外径仅为1.4mm， 适用于2.0mm钳子管道。 20MHz高分辨率图像支持诊断和 观察。 接近目标部位时操作性更强。 镇静与麻醉方式选择 内镜诊疗的镇静麻醉是指 通过应用镇静药和（或）麻醉性 镇痛药等以及相关技术，消除或 减轻患者在接受呼吸内镜检查或 治疗过程中的疼痛、呛咳、憋 气、恶心呕吐、心悸等主观痛苦 和不适感，尤其可以消除患者对 再次检查的恐惧感，提高患者对 消化内镜的接受度，同时为内镜 医师创造更良好的诊疗条件。 局麻 局麻+镇静镇痛 全麻 静脉注射药物以轻度抑制CNS，以减 轻患者的焦虑 及恐惧心理，提高痛 阈，但患者追逐保持清醒
12、及完成完整 的吞咽、咳嗽等保护性反射，使患者 能遵嘱配合完成整个检查。 原则要求 (1)诱导迅速而平稳 (2)内镜操作过程呼吸循 环稳定 (3)苏醒迅速而舒适 支气管镜患者方面 怎样获得患者的理想配合 以简明的语言描述操作程序 局部麻醉（利多卡因） 语言麻醉：操作过程中不断用语言安抚患者 镇静药 全身麻醉 呼吸内镜诊疗镇静麻醉的适应证和禁忌证 适应症 1所有因诊疗需要、并愿意接受呼 吸内镜诊疗镇静麻醉的患者。 2对呼吸内镜诊疗心存顾虑或恐惧 感、高度敏感而不能自控的患 者。 3操作时间较长、操作复杂的内镜 诊疗技术，如气道内活检、取异 物、肿瘤清除、TBNA等。 4一般情况良好，ASAI或级患
13、 者。 5处于稳定状态的ASA或级患 者，可酌情在密切监测下实施。 禁忌症 1有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇 静麻醉的患者。 2ASA V级的患者。 3未得到适当控制的可能威胁生命 的循环与呼吸系统疾病，如未控制 的严重高血压、严重心律失常、不 稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、 哮喘发作期等。 4正在发生或未稳定的大咯血的患 者，各种原因出现胃内容物潴留的 患者。 5无陪同或监护人者。 6有镇静麻醉药物过敏及其他严 重麻醉风险者。 镇静与麻醉注意事项 相对禁忌证 1明确困难气道的患者如张 口障碍、颈颏颌部活动受 限、类风湿脊柱炎、颞颌 关节炎等。 2严重的神经系统疾病者如 脑卒中、偏瘫、惊厥、癫
14、痫等。 3有药物滥用史、年龄过高 或过小、病态肥胖、排尿 困难等患者。 注意事项 1麻醉前评估：主要包括三个方面：病史、体 格检查和实验室检查。重点判别患者是否存 在困难气道、恶性高热易感；是否存在未控 制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导 致围手术期严重心血管事件的情况；是否有 阻塞性睡眠性呼吸暂停(OSA)、急性上呼吸 道感染、鼻窦炎、肥胖、哮喘、吸烟和未禁 食等可能导致围手术期严重呼吸系统事件的 情况；是否有胃肠道潴留、活动性出血、反 流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。 2患者知情告知：应告知患者和（或）患者受 托人镇静麻醉的操作方案，并向患者和（ 或）受托人解释镇静麻醉的目的和风险，
15、 取得患者和（或）受托人同意，并签署知情 同意书。 镇静深度和麻醉的评估 定义:对局麻患者辅以 适当镇静镇痛的麻醉 方案，关注患者的生 命体征 三个要素 n 安全的清醒镇静 n 抗焦虑 n 镇痛 麻醉性监护（MAC) 清醒镇静 局部麻醉 一、常用药物 利多卡因（针剂、气雾剂、凝胶） 总量8.2mg/Kg（中枢神经+心血管反应 ） 达克罗宁胶浆（粘膜用1%溶液，1次不超 过10ml。 喷雾用05%溶液，1次不超过 20ml） 二、实施方法 雾化吸入 口含、漱口 滴入、喷洒 环甲膜穿刺/神经阻滞 边进边喷 n双侧鼻腔 n软腭 n咽后壁 n舌根 n喉室周围 n喉室 n气管支气管粘膜 术前准备 表面麻醉能取代镇静吗？ 不能 多数患者通过镇静可获益，明显减少各种应激反应 常规免用镇静药不合理 镇静药可减少焦虑和恐惧，提高依从性，从而使患者能坚 持更长的操作时间 怎样获得患者的理想配合 以简明的语言描述操作程序 局部麻醉（利多卡因） 语言麻醉：操作过程中不断用语言安抚患者 镇静药 全身麻醉 术前准备的理想目标 病人术前镇静、易合作、类似自然睡眠 无插管、拔管应激反应 术中呼吸和循环功能稳定 无术中知晓 麻醉药、镇痛药的用量最小但有效 苏醒迅
