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1、中国急性缺血性卒中诊治指南2014解读 周立春 首都医科大学附属北京朝阳医院西院 我国急性缺血性卒中指南诞生历程 200220052007201020142015 神经 病学分会脑血管 病组开始制定脑 血管病防治指南 经卫生部批 准在全国推 广 由人民卫生出 版社正式出版 急性缺血性卒 中指南2010版正 式发表 急性缺血性 卒中指南 2014版开始 修订 急性缺血性 卒中指南 2014版正式 发表 神经病学分会 神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57 急性缺血性卒中是最常见的卒中类型 急性缺血性卒中（急性脑梗死） 是最常见的卒中类型，约占全部 卒中
2、的60%-80% 急性期的时间划分尚不统一，一 般指发病后2周内 神经病学分会 神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57 急性缺血性卒中预后很差 33.4%-44.6% 34.5%-37.1% 11.4%-15.4% 9%-9.6% 3.3%-5.2% 神经病学分会 神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57 急性缺血性卒中处理原则 0101 0202 0303 0404 早期治疗 早期诊断 早期康复 早期预防再发 神经病学分会 神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57
3、急性缺血性卒中的诊断标准 过去对脑梗死与TIA的鉴别主要依赖症状、体征持续的时间，TIA一般在短时间内很快完全恢复，而 脑梗死症状多为持续性。近年来影像技术的发展促进了对卒中认识精确性的提高，对二者诊断的时间 概念有所更新 急性缺血性卒中诊断标准： 急性起病 局灶性神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功 能缺损 症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24h以上（当缺 乏影像学责任病灶时） 排除非血管性病因 脑CT/MRI排除脑出血 神经病学分会 神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57 急性缺血
4、性卒中诊断流程 第一步 第二步 第三步 第四步 第五步 是否为卒中？排除非血管性疾病 是否为缺血性卒中？进行脑CT/MRI检查 排除出血性卒中 卒中严重程度？根据神经功能缺损 量表评估 是否进行溶栓治疗？核对适应 证和禁忌证 病因分型？参考TOAST标准，结 合病史、实验室、脑病变和血管 病变等影像检查资料确定病因 神经病学分会 神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57 急性缺血性卒中的治疗 急性期治疗 1、 一般处理 2、 特异性治疗 3、 并发症处理 改 善 脑 血 循 环 神 经 保 护 中 医 中 药 等 血 压 管 理 血 糖 管 理 脑 水
5、 肿 吞 咽 困 难 肺 炎 等 心脏病变处理、 体温等 1、一般处理 急性缺血性卒中一般处理：呼吸与吸氧 呼吸与吸氧 推荐内容 (1) 必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气 管插管或切开）及辅助呼吸 (2)无低氧血症的患者不需常规吸氧 神经病学分会 神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57 急性缺血性卒中一般处理：心脏监测 心脏监测与心脏病变处理 推荐内容 (1) 脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护 24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变； 避免或慎用增
6、加心脏负担的药物。 神经病学分会 神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57 急性缺血性卒中一般处理：体温控制 体温控制 推荐内容 (1)对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗 (2)对体温38的患者应给予退热措施 神经病学分会 神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57 急性缺血性卒中一般处理：血压控制 约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高 多数患者在卒中后24h内血压自发降低 病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者 ，24h后血压水平基本可反映其病前水平 神经病学分会 神经病学分
7、会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57 急性期降压尚存在争议 CHHIPS研究：急性卒中后早期降压治疗或可降低死亡率 CHHIPS研究为随机、安慰剂对照、双盲研究。 将179例脑梗死或脑出血合并 高血压（收缩压160 mmHg）的患者随机分入治疗组和安慰剂组。治疗组患者在 卒中发生36小时内采用降压治疗 结果显示：急性卒中后早期降压治疗或可降低死亡率 Potter JF, et al. Lancet Neurol. 2009 Jan;8(1):48-56. 中国CATIS研究提示： 卒中急性期强化降压组虽无明显获益，但安全 中国急性缺血性卒中降压试验（CATI
8、S），观察了4071例48h内发病的缺血性 卒中急性期（入院24h后）患者接受强化降压治疗对14d、出院时及3个月的死 亡和严重残疾的影响 结果提示强化降压组虽然无明显获益，但可能是安全的 14天或出院的死亡和严重残疾 3个月的死亡和严重残疾 He J, et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):479-89 急性缺血性卒中一般处理： 高血压控制的部分推荐 血压控制 推荐内容 (1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg (2) 缺血性卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶 心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩
9、压200mmHg或舒张压 110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予 降压治疗，并严密观察血压变化。 (3) 卒中后若病情稳定，血压持续140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可于 起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗 神经病学分会 神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57 急性缺血性卒中一般处理：血糖 约40%的患者存在卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对卒中后高 血糖进行控制，但对采用何种降糖措施及目标血糖值仅有少数随机对照 试验，目前还无最后定论。 (1) 血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素
10、治疗。应加强血糖监测，血糖 值可控制在7.7-10mmol/L (2) 血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治 疗。目标是达到正常血糖 卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血 糖直接导致脑缺血损伤和水肿加重而对预后不利，故应尽快纠正。 神经病学分会 神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57 2、特异性治疗 Lancet 最新荟萃分析：无论年龄和卒中严重度，4.5h内静脉溶栓 与良好卒中转归相关，且尽早溶栓，获益更大 Lancet 最新荟萃分析纳入6756例，主要终点为良好卒中转归（36个月后无明显残疾
11、） 结果显示，无论年龄和卒中严重度，4.5h内静脉溶栓与良好卒中转归相关，且尽早溶栓， 获益更大 Emberson J, et al. Lancet. 2014 Nov 29;384(9958):1929-35. 尿激酶溶栓（中国UA研究） 组别例数治疗前治疗后 1d7d30d90d 150万U UK组15548.146.8766.4823.14 * 73.1523.20 * 81.1020.04 * 84.1318.08 * 100万 U UK组16247.7115.6963.3824.1069.2924.8278.6021.2482.2719.37 安慰剂组14846.3518.8058.
12、7225.3663.8925.9272.0523.4876.5322.07 本研究为多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，评价尿激酶(UK)对急 性脑梗死(发病6 h内)的疗效及其安全性神经功能缺损评价采用欧洲卒中量表(ESS) 结果显示：溶栓后ESS分数迅速增加，3组间有显著差异。UK用于急性脑梗死 (发病6 h内)有效且相对比较安全 *与安慰剂组相比，P0.05 国家“九五”攻关课题协作组,中华神经科杂志. 2002; 35(4): 210-213 急性缺血性卒中改善脑血循环：静脉溶栓 静脉溶栓 推荐内容推荐强度 证据等级 (1) 对缺血性卒中发病3h内的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛
13、选 患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗 A 对缺血性卒中发病3-4.5h的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛 选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗 B (2) 如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉 给予尿激酶 B (3)不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物C (4) 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推 迟到溶栓24h后开始 B 神经病学分会 神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57 URICO-ICTUS试验： rtPA溶栓基础上加用尿酸，未能锦上添花 双盲、安慰剂对照，评估尿酸（内源性抗氧化分子）是否可改
14、善缺血性卒中患者 的功能预后 研究者将421例在症状发作4.5小时内使用阿替普酶治疗的卒中患者随机分配至尿 酸组或安慰剂组 研究终点 疗效终点 安全性终点 90天时获得良好结局（定义为mRS评分0-1）或mRS 2分（若患者卒中前mRS为2）的患者比例 死亡、sICH和痛风发作 Chamorro A, et al. Lancet Neurol. 2014 May;13(5):453-60. 卒中患者首发症状发生后的4.5小时内，在标准溶栓治疗基础上加用尿酸或 可降低残疾风险；虽然获益没有统计学差异，但反映了获益的趋势，值得 进一步研究 中国溶栓治疗的现状仍然不容乐观 国家研究年主要结果 中国
15、卒中医疗质量 评估协作组 2006年7-12 月 发病3 h到达医院占21.3，发病3 h内入院 的患者中溶栓率为8.9 中国国家卒中登记 数据库 2007年9月- 2008年8月 溶栓率仅为1.23，我国患者溶栓前平均院 内等待时间116 min，发病3 h内到达医院的 溶栓率仅为11.3 美国 跟着指南走（ get with the guidline）研究 2009年 发病在2 h到达医院的缺血性卒中患者， 71.6接受溶栓治疗 张小雪等. 中华老年心脑血管病杂志. 2015, 17(2):222-4 中国急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析 张小雪等. 中华老年心脑血管病杂志. 2015, 17(2):222-4 01 02 03 04 05 轻型卒中 该不该溶栓，一直 是需探讨的问题 越来越多证据证实，轻 型卒中和症状快速缓解 卒中溶栓治疗的必要性 目前指南规定，院 内延误目标时间控 制在60 min之内 我们应向欧美学习 ，建立完整、高效 的卒中绿色通道 在英、美等溶栓无 需告知家属 中国因家属犹豫不 决，导致治疗延误 不能溶栓 80岁卒中患者比 例很大，这部分患 者是否需要溶栓治 疗，尚缺乏大样本 的研究 重症患者NIHSS评
