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1、冲动控制障碍的临床特征和药 物治疗 北京大学 崔玉华 冲动控制障碍(ICDS)是一种常见的精神 疾病,患者有显著的社交和工作能力减退, 并可能发生法律问题或财政问题. 冲动控制障碍包括病理性赌博、偷窃癖 、拔毛癖、间发性暴怒障碍、纵火癖。 这些障碍的特点是难以抵抗的过度和（ 或）极度的自伤或伤人的冲动。 DSM-IV-TR诊断标准还包括其它未分类的 冲动控制障碍，如病理性皮肤抓伤、冲动性 性行为和冲动性购物。 冲动控制障碍 习惯与冲动控制障碍指在过多强烈的欲望驱使下，采取 英雄模范些不当行的精神障碍，这些行为目的仅仅在于 获得自我心理满足（CCMD-3） 包括四种亚型：病理性赌博、病与性纵火、
2、病理性偷窃 、拔毛症 习惯与冲动障碍 其特征多为无清楚的合理的动机而反复出现的 行为，对他人及自己的利益都有损害，病人自 称这种行为常有冲动性无法控制。 包括：病理性赌博、病理性纵火（纵火狂）、 病理性偷窃（偷窃狂）、拔毛狂、其它习惯与 冲动的障碍（私利不能克制做出这种行为的冲 动，在前期有一段紧张感，在实施这种行为时 有轻松感） 未列于其它分类的冲动控制障碍ICD-10 冲动控制障碍在青少年和成人中 相对多见，具有较高的患病率和 死亡率，应用行为治疗和药物治 疗有效 ICDS的核心特征 许多ICDS具有以下特征：反复出现不计后果 的行为、对问题行为的控制能力降低。问题行 为发生前出现冲动欲望
3、或渴求状态；问题行为 发生时有快感体验。 正是由于这些特征，所以ICDS被称是行为成 瘾；目前还不完全了解其与强迫行为之间的关 系，但是二者之间的的确有所重叠。 冲动行为是指迅速的、无计划的对于内在或外 在刺激的反应，不考虑不良后果。 强迫行为是指反复出现的有目换的行为，目换 减少或防止焦虑或痛苦没有快感和满足感，有 人认为二者是位于某谱系的丙个商战，才者可 同时存在于某种疾病，也可在同一疾病的不同 时间发生。 冲动控制障碍的病因-神经生物 学 5HT功能低下，造成了行为的去抑制。 DA及其代谢异常是患者的奖赏和强化问题的 基础。 NE可能调节觉醒，注意和感觉寻求使之在冲 动行为中有一种快感。
4、 内湖性麻醉剂也可以调节兴奋水平影响叛党回落的DA 活动。 其它：1、尤其是睾丸酮与攻击行为的形式与表达有关 。血浆胆轱醇浓度与身体攻击成负相关。 可能一种行为成瘾；基因ICDS的家庭中其ICDS发病率 不断上升 冲动控制障碍的病因心理学 原因 反叛方式、逆反；自我惩罚的需要；吸引注意 力；摆脱抑郁情绪；同伴影响、青春期家庭环 境影响等；家庭性：一级亲属中酒精滥用高达 30-60%；个性特点社会因素、文化信息影响 等 总结 冲动控制障碍并未引起临床医生和研究 者的重视，根据目前的仅有的少量研究 ，尽管样本较大，且对照研究，但仍没 有足够的说服力来提供治疗方案。 目前尚无FDA批准鞭种药物治疗某
5、一种 冲动控制障碍，使用何种药物，治疗何 种患者，最佳治疗时间仍无汉确定，由 于浒病学调查数据显示冲动控制障碍的 患病率相对较高，继续更多研究为临床 服务。 强迫性购物（也有称冲动性购物 ） 概念：强迫购物（CBO）是种过度的购物 冲动和行为，给患者带来痛苦或功能损伤 。 20世纪早期BLEULER和KRAEPELIN 二人首先在书中描述强迫性购物症的临床 表现，BLEULER把其与偷窃疗和放火疗 归为一组 目前该障碍又在世界范围内广泛报道。 关于CBD的分类目前仍存在争论，一些研究者 把其与成瘾障碍联系在一起，而另一些归为强 迫症，还有将共归为心境障碍 流行病学 已经报道的调查中其患病率最低
6、2-8%、最高 12-16%之间 ，以社区伙甚大孤研究和临床调 查提示：80-95%为女性 起病多在18-19或20多岁 病程：大多数为持续的病程 病因学 至今为止，病因仍为明，推测主要与发育神经 生物学和教育因素相关，精神分析学家提示： 早期生活事件（如性虐待）是诱发因素。 神经生物学主要是5HT、DA、阿片类系统 研究注意到CBD-OCD之间存在相似性 病因学 由于CBD主要出现在发达国家所以认为有文化作用机制 。如市场经济广泛多样的商品提前消费观等。 有证据表明：CBD存在家庭聚集性而且这些家庭中，心 境障碍、焦虑障碍、物质滥用障碍通常更显著。 与对照组比一级亲属更易患抑郁症、酒精滥用和
7、药物滥 用。也有报道与某种受体基因有关。 临床症状 CBD患者通常描述自身存在一个积累的冲动或焦虑只有 在购物后才能完全消失：可归纳为四个阶段：1、预备 ：出现想法、冲动或想有一个特定的物品或逛街行为2 、准备：逛街或消费3、逛街、购物：自身感到强烈地 兴奋甚至产生一种快感。4、消费：完成购买、过程结 束，通常伴随失落或失望的感觉 一项研究报道：负性情绪是最常见 的CBD的前躯，而快感或从负性 情绪中解脱是最常见的结果。 患者通常愿意承认CBD是一个问题，大于 40%认为自己在购物时推动控制，几乎92% 设法抵制问到，但几乎没有成功过。对已购物 的处理：包括归还、不打开包装、出售、甚至 扔掉。
8、 共病 常见有：心境障碍21-100%、焦虑障碍41- 80%、物质滥用21-46%进食障碍8-35%其 他冲动控制障碍21-40%常见人格障碍强迫型 22%、回避型15%边缘型15%等 强迫性购物的治疗 关于芗有效的研究很少，SSRI类芗相 关研究结果并不一致，从而提示强迫性 购物患者可能存在目前尚不了解的神经 生物学异质性。 病理性赌博（PG） 病理性赌博定义为一种顽固的、反复发作的表现为不良 方式的赌博行为。 如对赌博的迷恋，对赌博行为的不能控制，对深受的人 说谎，犯罪行为，社会和职业的功能受损 最近有报道，其患病率和精神分裂症、双相情感障碍相 似，显然已成为一个严重的公共卫生问题 PG
9、通常起病于青春期代号者成年早期，女性患者倾向 以非战略性赌博游戏，如：老虎机，男性倾向于战略性 赌博游戏上，如运动和纸牌赌博。广告常常是他们渴望 赌博的共同“扳机点”，还可能无聊和孤单的感觉会引发 渴望。 未以治疗病程常为慢性，反复发作性的。 研究一致的发现与情感障碍、物质使用障碍、 焦虑障碍、强迫性障碍共病是其常见表现。 常见共病：情感障碍70%物质使用障碍60% 焦虑障碍40%强迫障碍20% 诊断 多数患者不愿意自己报告，其行为带来的社会、经济、 家庭或职业上的损害和痛苦通过以下询问得到诊断性评 估：你的赌博心瘾不受你的控制吗？赌博对你的生活有 影响吗？你赌博远远超过你想要这么做，是吗？你
10、一心 想着赌博吗？有人曾经告诉过你赌博方面的问题吗？ 治疗、临床表现 治疗：由于目前研究的限制，对特定的 PG患者来说哪种方法最佳仍不清楚。 临床表现：共患病、家庭史的评估能为 治疗干预提供有用的线索 药物治疗 由于没有FDA批准的药物来治疗PG， 患者应被告知这种疾病不是按说明书用 药的，以上考虑芗治疗是根据经验实施 的。 阿片娄物质拮抗剂 纳曲酮：起初大剂量（平均剂量157MG/D）纳曲酮表现的疗效主要 是减轻了赌博渴望、想法及行为的强度。 45例（12周）与安慰剂对照，平均188MG/D减少赌博的频率和强度 上有效，但其严重的副作用及升高肝酶的风险，其应用受到了限制。 纳美分：207人（
11、16W）与安慰剂对照，25MG/D和50MG/D减少 渴望想法行为，一些患者恶心，尚未发现肝毒性。 抗抑郁剂：研究发现大脑的腹内侧前额皮层5HT功能 的降低或许能引起脱抑制 从而导致PG，因而作用于5HT神经传递的药物可以评估其效果。单纯PG纳曲 酮CBT或者合用 有抑郁者-SSRI、CBT或者合用 有双相者-锂盐、丙酸钠、CBT或二者全用（CBT认知行为疗法）SSRI或许在 减轻PG症状上有效 情感稳定剂：丙酸钠、碳酸锂（平均血锂0。87/10W）其对症状改善优于安慰 剂 心理干预 对照研究肯定了认知行为治疗对PG的 疗效，主要改变患者关于随便决定大事 情的感受知控制观念，如赌博者互助会 （
12、GA） 小结 致力于PG治疗措施的研究相对较少，临床研 究表明PG往往对药物治疗和心理干预有良好 的疗效，这些疗效在很大程度上能够改善PG 患者的病理行为及社会影响 双相障碍伴随共病极为常见 身体疾病：疼痛、糖尿病、心血管病、 肥胖、偏头痛、 精神障碍：人格障碍、ADHD、冲动控 制障碍焦虑障碍、进食障碍、物质滥用 丙酸钠 有效率：50-65%，疗效特点：对典型 的、混合发作型及快速循环型更有效； 最广泛使用心境稳定剂之一，起效快： 一般3-10天 有关丙酸钠的关键信息 丙酸是急性躁狂发作的有效治疗治疗手段：尤其是躁狂的主要 症状（5天起效）对典型发作和混合相均有效、在抑郁发作的 情况下依然有
13、效、对既往有抑郁发作史的，显著有效，在治疗 躁狂中有较安全的疗效/风险比；可以有效的延长严重情感障 碍复发的间歇期：特别是在与安慰剂对照猫画虎的研究中；与 SSRI联合治疗对抑郁发作有效，有较好的耐受性 双重缓释作用 是一种脂肪酸、能在十二指肠被缓 慢吸收，所以本身就具有缓释作用 使用方法： 初始标准加量：每日起始剂量500MG分2次服用，早晚各一 次；快速加量：第三天1000-2000MG/D，第七天达到 1500MG/D；每日维持治疗剂量：1000-2000MG，根据病 情和血药浓度调整。每日最大剂量不超过3000MG，治疗血 药浓度在50-125微克/ML范围内。 20-30MG/KG，20MG/KG维持 在临床中的其他应用 精神分裂症伴冲动激越行为；难治性精神分裂 症的增效作用、人格障碍所伴发的行为障碍及 情绪障碍；品质性精神障碍所臻的情绪及行为 障碍；酒精及物质依赖所伴发的情绪行为障碍 ；精神发育迟滞、抽动秽语综合征
