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1、手术部位感染预防与控制 李素英 首都医科大学附属北京佑安医院 前 言 o世界卫生组织对14个国家55所医院的现患 率调查资料显示，平均医院感染率为8.7% 。 o手术部位感染 （Surgical Site Infections， SSI） o泌尿道感染 o下呼吸道感染 前 言 o美国每年有200万人发生医院感染，每年有9万人 死于医院内感染。手术部位感染是住院病人中最常 见的并发症。美国每年要进行3000万例以上的手 术，有25%的病人发生SSI。SSI影响了病人 的康复过程，增加了病人痛苦和病死率，导致住院 时间延长，随之产生的检查、治疗、护理的更多需 求，使每例额外增加医疗费用273426
2、019美 圆，每年总费用高达83130亿美圆。因此，预 防或减少SSI的发生，是保证病人医疗安全，提高 医疗质量的重要内容。 手术部位感染常见危险因素 o最主要的危险因素是手术时切口的内源性污 染程度（是清洁的还是脏的伤口），而是否 感染在很大程度上又取决于手术时间和病人 的综合情况。导致SSI感染的其他因素还有 手术技巧、术前剃毛、引流物等异物的应用 、微生物的致病力、伴随其他部位的感染等 。 患者相关危险因素 o年龄（老年人和新生儿） o基础疾病（糖尿病、肾功能不全、慢性阻塞 性肺气肿等） o身体其他部位有无感染存在 o治疗因素（机械通气3天，使用激素等） o住院天数（手术前住院日5天）
3、o机体状况（超重或营养不良、免疫受损） o生活习惯（吸烟） 手术相关危险因素 o手术野准备不当或护理不充分：剃刀备皮、备皮时 间距手术时间长，备皮过程皮肤有损伤。 o不恰当预防应用抗菌药物 o手术室流动人员过多 o手术器械清洗、灭菌不充分；处理不当的侵入性器 械重复应用。 o手术操作（手术难度大、持续时间长、出血量大） 、手术类型（污染或严重污染的手术、移植或植入 手术） 手术相关危险因素 o组织损伤严重 过多使用高功率烧灼工具（ 高频电刀），导致组织干燥、失活。 o手术技巧 止血技术差导致出血、血肿（术 中血清理不彻底）、留有死腔、过度牵拉导 致组织损伤、组织缺血。 o 植入物或引流 手术相
4、关危险因素 o术者手和患者术野皮肤消毒不彻底 o缝线的质量 o手术小组人员携带微生物（皮肤感染等） o手术室环境，如保洁差、手术室通风差（新 风量不够或换气次数不够） 麻醉影响因素 o组织灌注量 o温度 o吸氧浓度 o疼痛 o输血 SSI特殊危险因素 o 人员流动频繁 o 不必要的交谈 o 物品杂乱摆放 o 违反着装规定 o 剃刀备皮 o 不按时给予预防性抗生素 o 术前感染未很好控制 手术部位感染病原菌 o清洁伤口：来自外环境和病人本身的正常菌 群。正常人群中25%有金黄色葡萄球菌定 植，其中1%为MRSA。葡萄球菌感染的 SSI中，有40%为MRSA。 手术部位感染病原菌 o清洁/污染、污
5、染、脏的伤口：多见于手术 部位的内源性需氧菌和厌氧菌。 手术部位感染病原菌 o手术部位感染常见病原微生物有： o金黄色葡萄球菌 o凝固酶阴性葡萄球菌 o肠球菌 o大肠埃希氏菌 o铜绿假单胞菌 o肠杆菌 o变形杆菌 o肺炎杆菌等 手术部位感染病原菌 病原体 美国（%） 中国（%） 金黄色葡陶球菌 20 11.6 凝固酶阴性葡萄球菌 14 5.9 肠球菌 12 大肠埃希氏菌 8 16.9 铜绿假单胞菌 8 10.0 手术分类 o清洁手术：手术涉及的是无炎症和无污染的 系统。 o清洁-污染手术：手术涉及到污染及可能污 染的系统，如胃肠道、呼吸道、生殖道和泌 尿道，但没有明显内容物溢出。 o污染手术：
6、有炎症、有脏器的内容物溢出， 但无脓性分泌物。 o脏手术（严重污染手术）：内脏穿孔伴有脓 性分泌物。 手术部位感染率 o世界卫生组织报道，19世纪中叶，手术切口感染 率为7080%，1999年调查显示，伤口感染率 为05到15，清洁伤口占21%，清洁/污 染伤口为33%，污染伤口为71%。 o美国 CDC监测资料显示，清洁伤口感染率1 5%，清洁-污染伤口感染率311%，污染伤 口感染率717%，脏伤口大于20%。 o卫生部规定，一类切口手术部位感染率应分别低于 1%、（1级医院）和0.5%（23级医院） 。 SSI的定义 o切口周围或引流管插入部位出现脓性 分泌物，伤口周围出现蜂窝织炎。 o
7、还应将外科切口感染与器官或器官腔 隙的深部感染加以区别。 表浅手术切口感染 o仅限于切口缝合部位的皮肤和皮下组织，感 染发生手术后30天之内。 o临床诊断：具有下列两条之一即可诊断。 o-表浅切口有红、肿、热、痛或有脓性分 泌物。 o-临床医师诊断的表浅切口感染。 o病原学诊断：在临床诊断基础上，分泌物细 菌培养阳性。 深部切口感染 o感染涉及筋膜、肌肉。无植入物手术后30天 之内，有植入物手术后一年内发生的与手术 有关并涉及切口深部软组织的感染。 o临床诊断：符合上述规定，具有下列四条之 一即可诊断。 o-从深部切口引流或穿刺抽到脓液，感染性 手术后引流液除外。 深部切口感染 o-自然裂开或
8、由外科医师打开的切口，有脓 性分泌物或发热380C，局部有疼痛或压痛 。 o-再次手术探查，经组织病理学或影像学检 查发现涉及深部切口脓肿或其他感染证据。 o-临床医师诊断的深部切口感染。 o病原学诊断：在临床诊断基础上，分泌物细 菌培养阳性。 脏器/腔隙感染 o无植入物手术后30天之内，有植入物手术后一年 发生的与手术有关器官或腔隙的感染（除外皮肤、 皮下组织、肌肉和筋膜）。 o临床诊断：符合上述规定，具有下列三条之一即可 诊断。 o-引流或穿刺抽到脓液。 o-再次手术探查，经组织病理学或影像学检查发 现涉及器官或腔隙感染的证据。 o-临床医师诊断的器官或腔隙的感染。 o病原学诊断：在临床诊
9、断基础上，细菌培养阳性。 手术部位感染的预防与控制 术前病人准备 o对择期手术，术前明确并治疗所有业已存在 的感染，如果有感染存在，则应推迟手术； 努力改善病人的营养状况。 术前皮肤准备 o手术前一天晚上，病人应用抗微生物肥皂洗 澡或淋浴。手术部位必须先用肥皂和水清洗 ，再用抗微生物药物进行术前皮肤准备，次 序应是从中央到周围。准备的区域必须足够 大，包括整个切口和邻近的皮肤，足以供外 科医生手术而不接触未消毒的皮肤。 术前皮肤准备 o不要使用剃刀剃毛，（皮肤有划痕，有助于 细菌聚集，从而增加感染率），只有毛发确 实影响手术时才去除毛发。必须去除毛发时 ，只需去除切口及其周围的毛发，应在术前
10、即刻选用脱毛剂或使用备皮器去除毛发。剃 毛和手术间隔越长（最长24小时），感染 率越高。 术前合理预防应用抗菌药物 o高风险或特殊手术，应针对可能感染的病原 体，通过静脉给预抗生素，药物的选择应遵 循抗菌谱广，半衰期长、血药浓度高、相对 毒性小和价格便宜等特点。正确的使用时间 是在手术室内，于开皮前30分钟1小时内 使用，切皮时就使抗生素在组织内达到高峰 值。 术前合理预防应用抗菌药物 o手术时间长，超过3小时；失血量多 1500 ml，可在术中给予第2剂。抗菌药 物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手 术结束后4小时，总的预防用药时间不超过 24小时，个别情况可延长至48小时。 o万古霉素应
11、在手术前6090分钟开始输注 ，要谨慎使用万古霉素，因增加VRE的出现 。 术前合理预防应用抗菌药物 o择期肠道手术，口服抗生素预防肠道感染。 o高风险剖宫产手术，脐带夹闭后给予一剂量 抗生素。 感染的预防与控制 o坚持无菌操作 手术过程、静脉输液或放置 导管，遵循无菌原则。 o病人血糖控制 血糖升高可降低WBC的黏 附、趋化、吞噬和杀菌功能；高血糖还可增 加住院时间和病死率。 感染的预防与控制 o温度和02分压控制 麻醉可以影响机体的体 温调节，麻醉还可以扩张血管来降低体温， 术中患者出现低体温，可导致患者心肌缺血 ，增加出血；患者可能出现的低体温，可使 患者氧摄入降低，从而降低中性粒细胞的
12、杀 菌能力；氧摄入降低，还可减少胶元蛋白的 沉积，影响伤口愈合，从而增加SSI。 感染的预防与控制 o使用电热毯或加温器，术前30分钟的预热 和术中给患者加温，尽量减少暴露部位，采 用适当加温静脉液体和热冲洗液，同时手术 中和术后数小时给病人吸氧，可有效降低 SSI的感染率。 温 度（0C ）控制 SSI感染率（% ） 处理组 （积极加温） 366 6 对照组 （常规术中护理） 347 18 200名结肠直肠手术患者不同温度下SSI的感染情况 温度与手术部位感染 缩短术前住院时间 o在美国超过70%的手术是门诊手术；心 脏或其他重大手术患者在手术的当天入院 ；所有手术的住院时间是5天（包括心脏
13、 手术）。 提高手术技巧 o提高手术技巧 外科技能训练及外科手术经验，可 有助于预防SSI。 -去除死腔 -有效止血 -手术动作轻柔 -彻底清除坏死组织 -避免进入内脏 -使用合适的引流和缝合材料 伤口引流为细菌的 进入提供了一个通道，不建议引流，必须引流的话 ，应首选闭合性引流，并应另辟切口引流，不应从 原手术切口引出。 手术室感染管理 o感染控制理念的改变 “零容忍”“一个感染也 太多”。 o培训 大力宣传感染与经济的关系，仔细观 察手术室工作中存在的问题，记录并及时反 馈，使所有人都能参与感染控制。 手卫生 o 80%的院内感染因接触医务工作者的手而 在患者之间传播。 o有30%的院内感
14、染可通过简单的洗手行为 而得到预防。洗手是降低医院感染最简单、 最重要的方法。 o采用有效的外科手消毒剂和有效的外科手卫 生方法。 手卫生 o手消毒剂的包装应当能够避免导致二次污染 造成致病微生物的传播。 o必须制定洗手的书面政策和步骤。 o洗手前必须取下首饰、剪短指甲。 o简单卫生洗手只限于手和手腕，外科洗手包 括手和前臂。 外科手卫生 o戴无菌手套之前，外科手消毒可用抗菌肥皂 或速干手消毒剂。速干手消毒剂最好具有持 久杀菌效果。 o-使用皂液进行手和前臂的清洗，洗手之 后用消毒毛巾把手和前臂完全擦干。 外科手卫生 o-外科手和前臂的消毒。洗手和手干燥后 ，接着2次（每次56 ml）应用快速
15、手消 毒剂，按照产品指定的手与消毒剂的接触时 间（保证足够的接触时间，一般为35分 钟，没有必要长时间擦洗，如10 分钟）， 揉搓至干燥后穿手术衣、戴手套。 手术室环境保洁 o必须减少经空气传播的细菌，保持环境表面 清洁。 o每天清晨第一台手术前湿擦去除所有平面和 照明上的灰尘； o手术过程中要及时清除溢出物，立即收集感 染性废物； o两台手术间，即每台手术后现场清洁和消毒 水平表面和所有的手术物品，如仪器、器具 、墙壁、物桶、手术台和桌子； 手术室环境保洁 o一天工作结束时清洁所有器具、光源和照明 设备、清洗所有地板、物桶。现场清洗托盘 架、把手、刷手水槽、过道、通风面板、天 花板上的仪器； o每周一次彻底清洁手术室，包括所有辅助室 ，如休息室、存储室，以及壁柜、冰箱、暖 箱、墙壁和天花板。 手术室通风控制 o有植入物的矫形手术和器官移植等择期高危 手术，应对手术室采取特殊的通风措施（层 流通风），并定期
