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1、“以患者为中心”的 2型糖尿病患者院内血糖管理 目录 院内高血糖危害及血糖管理现状 以患者为中心的院内血糖管理 住院患者的院内胰岛素治疗方案 由院内到出院的衔接及特殊情况的处理 总结 q内科和外科住院患者中，38%的患者FBG 7.0mmol/L或随机血糖 11.1mmol/L3 q 其中，67%已知糖尿病病史，33%未诊为糖尿病 q 心血管病患者合并高血糖的现象更普遍，约75%的冠心病患者及68.7% 的高血 压住院患者合并高血糖4 院内高血糖的分类，及流行趋势 1. Boord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):3544 2
2、. 广东省糖尿病防治中心. 中华医学杂志 2006.86(12):815-818 3. Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982 4. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011） 住院患者中糖尿病患者比例 美国12-25%1 中国15.1%2 院内高血糖的分类 成人住院患者院内高血糖的患病率较高 2011 年公布的美国最大规模住院血糖控制情况调查结果 显示:住院高血糖(10 mmol/ L)的发生率ICU 为32. 2%, 非ICU 为32%; 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011） ICU 住院
3、患者非ICU 住院患者 医院住院患者中高血糖发生率高 对2014年7月22日至2014年8月3日山西医科大学第一医院院内高血糖 进行现况调查，发现此期间各临床科室住院1465例非急诊患者中高血 糖的发生率为21%。 夏新霞. 院内高血糖的现况调查及其特点分析. 硕士论文，山西医科大学, 2015. 院内高血糖内科高发科室分布图 国内医院住院患者中2型糖尿病患者比例上升 对1993年1月1日至2012年12月31日解放军总医院所有科室住院患者 的病例资料进行汇总分析，发现住院患者中型糖尿病患者的比例逐 年升高，由4.55%上升至11.97% 2型糖尿病患者的比例（%） 年 陈平, 等. 住院患者
4、型糖尿病患病率病死率及风险分析. 中华糖尿病杂志 2013,5(6):332-337 1993-2012年期间住院患者中2型糖尿病患者的比例 住院患者病情复杂，合并多种并发症及伴发病 张宁, 等. 住院糖尿病患者情况分析与研究.J医学研究杂志. 2013,42(7):160-164. p 对2007年9月1日一2012年8月31日入住某医院的12,176例糖尿病患 者资料进行回顾性调查分析显示，糖尿病患者并发症及伴发疾病情况 如下： 合并高血糖时患者住院时间显著延长， 死亡率显著增加 Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:97
5、8982 无论有无糖尿病史， 院内高血糖均增加住院患者死亡风险 死亡率 (%) 血糖（mmol/L） N=2168，ICU住院患者 与血糖 7.0mmol/L组相比，*P0.05；*P0.01 胡耀敏 等. 中华内分泌代谢杂志. 2010;26:448-51. q需要在ICU住院2周以上的患者减少39 外科危重患者强化降糖治疗(Leuven研究1) ： 强化降糖治疗显著减少住院天数和死亡率 van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367 P=0.01 在ICU中持续住院14天以 上的患者比例（%） 常规治疗组 强化治疗组 15.
6、7% 11.4% ICU期间整体住院期间 死亡率（%） 8.0% 4.6% 10.9% 7.2% P0.04 P=0.01 然而因其他疾病入院，常不重视降低血糖 张宁, 等. 住院糖尿病患者情况分析与研究.J医学研究杂志. 2013,42(7):160-164. p 约有60%的患者并非因糖尿病入住其他科室，控制血糖不是治疗的首 要目的，医护人员、患者及家属无法将注意力集中到血糖问题上，意 识层面上的挑战是住院患者血糖管理的重要障碍 *其他科室包括：心 血管科、神经康复 科、呼吸科、肾内 科、急诊、消化科、 中医、血液肿瘤、外 科等 实现院内血糖理想管理的障碍 母义明. 住院患者的一体化血糖管
7、理方案.中国糖尿病杂志. 2013,21(1):93-96. 如何“以 患者为中 心”？ 常因其他疾病入院， 不重视降低血糖；存 在多种并发症；常存 在肝肾功能不全等， 对降糖药物的使用有 所限制 1 2 3 4 住院期间患者经历身体和 心理的不适和压力，饮食 量和结构可能发生变化， 影响血糖代谢，血糖异常 又影响原发病的治疗效果 对正确的胰岛素治疗方 案的认识不足； 住院期间使用的药物可 能影响血糖代谢，改变 这些药物的剂量时应同 时调整降糖方案 住院期间可能会转换科 室，或多科室协调管理 或会诊，血糖监测、药 物应用、医患沟通的连 续性可能会被打破 目录 院内高血糖危害及血糖管理现状 以患
8、者为中心的院内血糖管理 住院患者的院内胰岛素治疗方案 由院内到出院的衔接及特殊情况的处理 总结 权威指南的推荐均显示出 以患者为中心，实行个体化血糖管理的趋势 2013年中国2 型糖尿病防治 指南 2013年 ADA/EASD 联合声明 2015年ADA糖 尿病防治指南 2015年AACE 糖尿病全面管 理指南 2013中国2型糖尿病指南 Diabetes Care.2012 Oct;35(10):e70. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S47S51 Endocr Pract.2015 Mar-Apr;19(2):327-36. 专门发布针对院内血糖管理的指南
9、或共识 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011） ADA/EASD. Diabetes Care.2012;35(6):1364-1379 2012年ENDO 非急诊住院患者高血糖管理指南 2011年中国成人住院患者高 血糖管理目标专家共识 2012年ENDO发布非重症住院患者高血糖管理指南 ，建议对所有住院患者进行一体化血糖管理 以往多数指南中，对如何管 理存在高血糖的患者没有强 调如何主动发现高血糖，未 能给出系统完整的管理思路 大多数研究也都是针对重症 患者或心血管疾病、围手术 期等特殊住院人群 2012年AES发布的非重症 住院患者高血糖管理指南 ，将所有住院患者纳入到血 糖
10、管理体系中，并提出了从 院外到院内、再从院内到 院外整个过程的管理路径 ，即一体化血糖管理 Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638 AES：美国内分泌学会 q多学科协作是实施全院一体化血糖管理的前提 q对住院患者糖尿病的诊断和识别 q住院患者的血糖监测 q住院患者的血糖控制目标
11、 q住院患者高血糖的处理（重点） q住院高血糖患者特殊情况的处理 q对患者的支持和教育贯穿始终 全院一体化血糖管理的方案的主要内容 “以患 者为中 心”的 院内血 糖管理 方案 q重新评估病情，对原有治疗 方案进行调整 q高血糖的患者住院期间的血 糖控制首选胰岛素，不鼓继 续服用口服降糖药 q已经开始使用胰岛素的患者 ，应根据入院时的评估情况 加以调整，以减少低血糖或 高血糖的发生风险 入院衔接 母义明. 住院患者的一体化血糖管理方案.中国糖尿病杂志. 2013,21(1):93-96. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients
12、in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638 应及时调整患者的生活方 式，包括饮食和运动等 根据血糖异常的实际情况 选择胰岛素治疗方案 住院前已诊断糖尿病入院后新发高血糖 对住院患者糖尿病的诊断和识别 Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrin
13、e Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638 糖尿病史（+） 糖尿病史（-） 血糖7.8mmol/L 因药物或治疗*引发 高血糖，血糖 7.8mmol/L 24-48h毛细 血管血糖监测 血糖7.8mmol/L HbA1C检测 干预治疗，给予持 续床旁血糖监测 HbA1C检测 入院前2-3个月未检 测过HbA1C *包括糖皮质激素，奥曲肽，EN，PN 所有患者 询问糖尿病史，静脉血糖检测 糖尿病史（-） q对于不发生低血糖就能控制血糖的患者，血糖控制目标可以 适当更严
14、格些 q对于终末期和/或预计生存期有限的患者，或低血糖发生风险 高的患者，血糖控制目标可以适当放宽，11.1mmol/L即可 ENDO：住院患者的血糖控制目标 Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638 推荐：对于非急诊住院的绝大多数患者餐前血糖控制目标 应低于7.8mmol/L，
15、随机血糖控制目标应低于10.0mmol/L 当血糖5.6mmol/L，应对降糖方案进行重新评估 当血糖3.9mmol/L，则必须对降糖方案进行调整 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011） 1. 宽松控制 2. 一般控制 3. 严格控制 空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L 餐后2h或不能进食时任意时点血糖水平： 8 -12 mmol/L 空腹血糖或餐前血糖：6-8 mmol/L 餐后2h或 不能进食时任意时点血糖水平：8- 10 mmol/L 空腹血糖或餐前血糖：4.4-6.0 mmol/L 餐后2h或不能进食时任意时点血糖水平： 6 -8 mmol/L 中国共识：住院患者血糖
16、控制目标 中国共识：非妊娠、非手术住院及 重症监护单元患者高血糖控制目标 病 情 分 类血糖控制目标 宽松一般严格 新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病， 降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖 患者）等不良反应 低血糖高危人群 脑心血管病患者及脑心血管病高危人群或 重症监护单元 （ICU） 外科ICU(SICU) 内科ICU(MICU) 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011） 中国共识：非妊娠、非手术住院及 重症监护单元患者高血糖控制目标（2） 病 情 分 类血糖控制目标 宽松一般严格 特 殊 人 群 肝肾功能不全 糖皮质激素治疗 超老年(年龄80) 预期寿命7.8mmol/L的总 时间百分比较小（46.1% vs. 53.7%，P0.0001） Testa MA,
