2014年 中国心力衰竭指南

《2014年 中国心力衰竭指南》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2014年 中国心力衰竭指南（44页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、中国心力衰竭诊治和诊疗指南 2014 作者 虞莹珺 审核 邱歆海 日期 2014年2月27日 版次 第一版 仅限科学沟通和内部使用 MED 140304026 声明 本幻灯由心血管领域医学事务部制作 限用于科学沟通和内部使用 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122. 201420072010 中国心力衰竭指南 慢性心力衰竭 诊断治疗指南 急性心力衰竭 诊断和治疗指南 中国心力衰竭 诊治和治疗指南 在前两版心衰指南的基础上，参考近年来发布的新 药物和新技术的应用的临床证据，进行了内容更新 ，为心衰诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出 医疗决策。 定

2、义、流行病学 慢性心衰的评估 HF-REF的治疗 HF-PEF诊断治疗 急性心衰 难治性终末期心衰 心衰病因和合并症的处理 右心衰竭 心衰整体治疗 随访管理 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122. 新指南的新亮点 1.慢性心衰类型名称和诊断标准的修订。更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径 ，提出心衰标准(或基础)治疗的金三角概念，ACEI阻滞剂醛固酮拮抗剂， 不能耐受ACEI者，ARB可代替应用，作用类似“金三角”。 2.提出了实施治疗步骤和路径的具体建议 3.增加了急性心衰的内容 4.提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性 5.醛固酮拮抗

3、剂适用从NYHA III-IV级人群扩大至所有伴有症状(NYHA-级)的 心衰患者 6.降低心率可能成为心衰和心血管病未來治疗的新靶标；推荐应用单纯减慢心率 的药物伊伐布雷定（第一个窦房结If电流选择特异性抑制剂） 7.心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群从NYHA III-IV扩大至NYHA I-IV级 8.推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果 定义和流行病学 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122. 中国心血管病报告2012 我国心力衰竭现患不容乐观 北京301医院对1993-2007年因CHF 住院的6949例患者

4、进行病因分析， 依次为CAD、高血压、心脏瓣膜病 和糖尿病。 我国42家不同医院10714例心衰住 院病例回顾性调查，主要死亡原因 为左心功能衰竭59%，心律失常 13%，猝死13%。 中国35-74岁的人群中，现患有400 万患者 慢性心衰发病率为0.9% CHF患者住院30d死亡率5.4% 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122. 什么是心力衰竭？ 心力衰竭（简称心衰），由于任何心脏结构或功能异常导致心室充 盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征。 主要表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限），以及体液潴留（肺 淤血和外周水肿）。 心衰为各种心

5、脏病的严重和终末阶段，发病率高，成为当今重要的 心血管病症之一。 左室射血分数 （LVEF） LVEF降低性心衰（HF-REF ）收缩性心衰 LVEF保留性心衰（HF-PEF ）舒张性心衰 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122. 心衰主要发病机制 干预两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础 导致心肌病理性 重构的两个关键 过程 神经内分泌系统过度 激活所致系统反应， 其中RAAS和交感神 经系统过度兴奋起着 主要作用 心肌死亡的发生，如 急性心肌梗死、重症 心肌炎等 XX 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2)

6、:98-122. 心衰发生发展的各阶段 阶段定义患病人群 A（前心衰阶段）患者为心衰高危人群，尚无心脏 结构或功能异常，也无心衰症状 和（或）体征 高血压、冠心病、糖尿病患者； 肥胖、代谢综合征患者；有应用 心脏毒性药物的病史、酗酒史、 风湿热史或心肌病家族史等 B（前临床心衰阶段 ） 患者从无心衰症状和（或）体征 ，但已发展成结构性心脏疾病 左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜 病、以往有心肌梗死史的患者等 C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏疾病 ，以往或日前有心衰症状和（或 ）体征 有结构性心脏疾病伴气短、乏 力、运动耐量下降者等 D（难治性终末期心 衰阶段） 患者有进行性结构性心脏疾病，

7、 虽积极的内科治疗，休息时仍有 症状，且需要特殊干预 因心衰需反复住院，且不能安全 出院者；需长期静脉用药者；等 待心脏移植者；应用心脏机械辅 助装置者 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122. 心衰NYHA心功能分级 分级症状 I活动不受限，日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸 II活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起明显的气 促、疲乏或心悸 III活动明显受限，休息时可无症状，轻于日常活动即引起明显 的气促、疲乏或心悸 IV休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动 均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为 I

8、va级，不能下床并需静脉给药支持者为Ivb级 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122. 证据级别/推荐等级 证据级别定义 A数据来自多个随机对照试验或荟萃分析 B数据来自单个随机对照试验或非随机大型研究 C专家共识或小型研究、回顾性分析及登记研究 推荐等级定义使用推荐 I证据和/或共识认为治疗/操作有益、有用、有效推荐/ 适应证 II治疗/操作的获益/有效性证据有争议或观点有分歧 II a更支持有益、有效应当考虑 II b尚不足以支持有益、有效可以考虑 III证据和/或共识认为治疗/操作无益、无效或有害不推荐 慢性心衰的临床评估 中国心力衰竭诊治

9、和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122. 临床状况评估 判断心脏病性质及程度 病史、症状及体征 常规检查：心超UCG（I类C级），心电图EKG（I类C级），实验室检查，生物 学标记物（BNP/NT-pro-BNP，I类A级；心肌损伤标记物，I类A级；其他）， 胸片（IIa类C级） 心衰特殊检查：CMR，CAG，核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢现 象，负荷超声心动图，经食管超声心动图，心肌活检（Iia类C级） 判断心衰程度 NYHA心功能分级 6min步行试验 判断液体储留及其严重程度：对应用和调整利尿剂很重要。 其他生理功能评价：有创血液动力学检查，心脏不

10、同步检查 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122. 治疗评估 治疗效果的评估 NYHA心功能分级 6min步行试验 UCG 利钠肽测定 生活治疗评估 疾病进展的评估：症状，用药，住院治疗，死亡 预后评定 心衰的治疗 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122. 心衰治疗 HF-REF治疗 HF-PEF诊断与治疗 急性心衰治疗 难治性终末期心衰治疗 心衰合并临床情况的治疗 右心衰竭的治疗 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122. HF-REF治疗 一般治疗

11、去除诱发因素 监测体质量 调整生活方式 药物治疗 利尿剂 ACEI 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 ARB 非药物治疗：心脏再同步化治疗（CRT）、ICD 地高辛 依伐布雷定 神经内分泌抑制剂的联合应用 有争议、正在研究或疗效尚不 能肯定的药物 心理和精神治疗 氧气治疗 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122. 慢性HF-REF（NYHA II-IV级）药物及非药物治疗流程 有充血症状/体征无充血症状/体征 利尿剂 +ACEI/ARB+BB ACEI/ARB +BB NYHA仍II-IV级，LVEF35% 加用醛固酮受体拮抗剂 仍为NYHA II-

12、IV级， LVEF35%，窦性心 律且心率70次/min 仍为NYHA II-IV级， LVEF45% 加依伐布雷定加地高辛 经优化药物治疗3-6个月 NYHA仍II-IV级， LVEF35% 仍为NYHA II级 窦性心律，LBBB且 QRS120msb 窦性心律，非LBBB且 QRS150msc EF30% 窦性心律，LBBB且 QRS130msc 建议CRT/CRT-D 终末期考虑左室辅助装置和/或心脏移植 ICD一级预防a LVEF35% ICD一级预防a 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122. 慢性心衰药物治疗 可改善预后的药物 适用

13、于所有慢性收缩性心衰心功能级患者：（1）ACEI（，A）；（2） 受体阻滞剂（，A）；（3）醛固酮拮抗剂（，A）；（4）ARB（，A）； （5）伊伐布雷：用来降低因心衰再住院率（a，B），替代用于不能耐受受体 阻滞剂的患者（b，C）。 可改善症状的药物 推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者：（1）利尿剂（，C）： 对慢性心衰病死率和发病率的影响 , 并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿 ，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。（2）地高辛 （a ，B）。 可能有害而不予推荐的药物 （1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；（2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作 用，使心衰恶化。氨氯

14、地平和非洛地平除外，必要时可用；（3）非甾体类抗炎剂 和 COX-2 抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；（4）ACEI 和醛固酮拮抗剂合用基础上加 ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122. 所有NYHA II-IV级慢性HF-REF患者明确适用的药物 药物适应症推荐类别 证据水平 代表药物 利尿剂有体液潴留证据所有心衰患者均应给与利尿剂I类，C级袢利尿剂 噻嗪类 ：氢氯噻嗪 保钾利尿剂 血管加压素V2受体拮抗剂 ACEI所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且终身使 用，除非有禁忌症或不能

15、耐受 I类，A级卡托普利 依那普利 福辛普利 赖诺普利 培哚普利 雷米普利 贝那普利 ARB1. LVEF40%，不能耐受ACEI的患者推荐使用 2. LVEF40%， 尽管用ACEI、BB治疗后临床 状况改善仍不满意，如不能耐受醛固酮受体拮抗 剂，可改用ARB I类，A级 IIb类，A级 坎地沙坦 缬沙坦 氯沙坦 厄贝沙坦 替米沙坦 奥美沙坦 受体阻滞剂 所有慢性HF-REF，病情相对稳定，以及结构性 心脏病且LVEF40%者，均必须且终身使用， 除非有禁忌症或不能耐受 I类，A级琥珀酸美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛 酒石酸美托洛尔 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122. 所有NYHA II-IV级慢性HF-REF患者明确适用的药物 药物适应症推荐类别，证 据水平 代表药物 醛固酮拮抗剂1.LVEF35%、NYHA II-IV级患者，已使用 ACEI/ARB和BB治疗，仍持续有症状的患 者 2.AMI后、LVEF40%，有心衰症状或既往有 糖尿病史 I类，A级 I类，B级 安体舒通 依普利酮 地高辛适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI/ARB 、BB和醛固酮受体拮抗剂，LVEF45%，仍持 续有症状的患者，伴有快速心室率的房产患者 尤为适合 IIa类，B级地高辛 依伐布雷定1.适用于窦性心律的EF35%、使用 ACEI/A