需要紧急救治急危重伤病标准与诊疗规范1

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1、需要紧急救治的急危重 伤病标准及诊疗规范 张 强 医院急诊科救治病种范围 n急诊诊疗范畴包括如下分类：非创伤类、创伤、 感染性疾病（包括传染病）、妇产科儿科疾病、五 官科等急性疾病。 n（一）非创伤类：包括以症状为主的内科疾病、 环境理化损伤、中毒和意外伤害等。 n（二）创伤：包括各类创伤及动物咬伤等。 n（三）感染性疾病（包括传染病）。 n（四）妇产科儿科急症。 n（五）五官科急症。 急诊患者中危重症的判别标准 生命体征异常参考指标 意识 瞳孔 皮肤 尿量 急诊危重病情判断和评分 急性心肌梗死TIMI评分表 姓名 性别 年龄 床号 住院号 . UA/NSTEMI患者TIMI评评分表 项项目

2、分 值值 是/否 1.年龄（65岁） 1分( ) 2.3个冠心病危险因子（家族史，高血压，高脂血症，糖尿病，吸烟) 1分( ) 3.已知冠心病史（狭窄50%） 1分( ) 4.1周内使用阿司匹林 1分( ) 5.近期（24小时）严重心绞痛（2次以上心绞痛或静息心绞痛） 1分( ) 6.心肌标志物升高 （CK-MB、cTnT或cTnI） 1分( ) 7.ST段偏移0.05mm 1分( ) 结论 ： 0-2低危（ ） 3-4中危（ ） 5-7高危（ ） 急性心肌梗死TIMI评分表 姓名 性别 年龄 床号 住院号 . STEMI患者TIMI评评分表 项项目 分值值是/否 1.年龄75岁 3分( )

3、65-74岁 2分( ) 2.糖尿病或高血压或心绞痛1分( ) 3.收缩压 100mmHg 3分( ) 4.心率100次/分 2分( ) 5.Killip分级 级 2分( ) 6.体重67Kg 1分( ) 7.前壁ST段抬高或左束支传导 阻滞 1分( ) 8.再灌注时间 4小时 1分( ) 结论结论 ： 0-3低危（ ） 4-6中危（ ） 7-14高危（ ） 常见急危重伤病医院急诊科诊疗规范 n一、休克 n二、胸痛 休 克 n定 义： 休克是指机体在各种强烈致病因 素作用下，引起有效循环血量急剧减少，导 致全身微循环功能障碍，脏器血流灌注不足 ，引起缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损 害，直到细

4、胞死亡为特征的临床综合征。 休克的三个始动环节 血容量 心泵功能障碍 血管容量 休 克 分 类 休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类 神经源性休克 过敏性休克 感染性休克 心源性休克 低血容量性休克 梗阻性休克 心源性休克 分布性休克 低血容量性休克 17 血流动力学变化分类 血流动力学变化分类 病例1 n男性，28岁，因“车祸伤后腹痛、下肢骨折20分钟 ”急诊，血压80/50mmHg，心率115次/分，SPO2 98%，轻度烦躁，恐惧，面色苍白，床旁彩超示脾 周少量积液。急诊予补液、升压，患者症状好转， 血压100/60mmHg，心率80次/分。由骨科医生带至 放射科拍片，患者

5、拍片时突然加重，血压下降，极 度烦躁，即之意识丧失，急往手术室开腹探查，脾 破裂大出血，止血困难，术中输血8000余ml，病人 最终死亡。 病例2 n男性，43岁，因“头晕恶心伴腹泻1天”来诊 ，血压130/75mmHg，心率90次/分，SPO2 98%，既往有高血压、颈椎病病史。门诊诊 断为颈椎病，予盐酸培他啶等药物静滴，患 者症状好转，回家后上厕所时再次晕倒，未 复诊，门诊继续输液，输液时突然烦躁，大 汗，面色苍白，即之意识模糊，血压 85/60mmHg，心率120次/分。 病例3 n女性，68岁，因“反复晕倒伴胸闷3天”来诊 ，血压90/65mmHg，心率100次/分，SPO2 92%，

6、既往有颈椎病病史。心电图示轻度ST- T改变，心脏彩超示轻度肺动脉高压、 EF60%，D二聚体正常，血脂血糖均正常， 胸部CT平扫未见异常。治疗后患者仍头晕， 活动耐力下降。 病例4 n女性，80岁，因“胸闷喘憋1天，加重伴意 识模糊2小时”来诊，血压85/60mmHg，心率 110次/分，SPO2 90%，既往有高血压、冠 心病病史。心电图示多导联ST段明显压低， AVR导联ST段抬高。心脏彩超示心肌运动不 良，EF23%。诊断为非ST段抬高型心肌梗死 、心源性休克，予抗凝、抗血小板、硝酸酯 类、血管活性药物，配合无创呼吸机等治疗 ，患者好转。 病例5 n女性，63岁，因“突然意识丧失约1小

7、时”来诊，血 压220/120mmHg，心率110次/分，SPO2 70%，瞳 孔针尖样缩小，双肺满布湿罗音。既往体健。心电 图示多导联ST段明显压低，AVR导联ST段抬高。心 脏彩超示节段性心肌运动不良，EF53%。脑CT无明 显异常。予抗凝、抗血小板、硝酸酯类药物，并紧 急气管插管，呼吸机辅助呼吸。患者氧饱和度改善 ，但10余分钟后血压明显下降至90/65mmHg，心率 110次/分，随后血压继续下降，需升压药维持 。 休克的紧急医疗救治原则 n1.休克体位。 n2.保持呼吸道通畅，吸氧，监测生命体征。 n3.立即建立静脉通路。 n4.补充血容量。 n5.血管活性药物的应用。 n6.各种休

8、克的个性化治疗。 血容量不足急危重症常见问题 血容量不足 创伤/失血 组织器官灌注不足 多器官功能障碍/衰竭（ MODS/MOSF） 休 克 高危手术 重症感染 严重脱水 （腹泻/矿难） 1.常见原因： 正常组织液形成与回流： +30 -毛 细 血 管 血 压- +12 - 25 -血浆胶体渗透压- - 25 +15 -组织液胶体渗透压- +15 - 10 -组织液静水压- - 10 +10 -有 效 滤 过 压- - 8 动 脉 端 静 脉 端 毛 细 血 管 由上推导得出： 毛细血管动脉端有效滤过压为：（30+15）（25+10） = +10 mmHg； 毛细血管静脉端有效滤过压为：（12

9、+15）（25+10） = 8 mmHg。 也就是说，在毛细血管静脉端，滤过压渐降至零，进而 成负数，从而促使组织液自毛细血管外吸收入血管内。临床输 液大多从静脉输注，必要时从动脉端输入。 正常人的血浆渗透压约为300.6mOsm/L（有的为280290 mOsm/L）。由于1 mOsm的离子产生19.3 mmHg的渗透压力，可 以算出血浆晶体渗透压=5776 mmHg，胶体渗透压为25 mmHg。 所以（5776+25）19.3=300.6 mOsm/L。 何谓毛细血管渗漏综合征？ 机体在重症感染、中毒、重症外伤/烧伤等强烈有害因素 刺激下，释放多种炎性介质和细胞因子，使局部病变或损伤发 展

10、成全身性炎症反应综合征(The systemic inflammatory response syndrome,SIRS)。SIRS时各种炎性介质和细胞因子 引起的全身毛细血管内皮细胞损害和毛细血管通透性增加。由 于血管内皮细胞损伤，血管通透性增高而造成细胞间质水肿。 临床上以低蛋白血症、周围组织水肿、血容量不足/血液浓缩 、严重低氧血症及周围循环衰竭等综合病征为主要表现，称之 为毛细血管渗漏综合征（The capillary leak syndrome ,CLS ）。 毛细血管渗漏的形成： 1.McDonald等研究发现，CLS时血浆渗漏 的通路是毛细血管内皮细胞间隙，其根本原因 是SIRS

11、产生的炎性介质和细胞因子直接损伤毛 细血管内皮细胞，导致毛细血管内皮细胞间隙 扩大、通透性增加的结果。此时，除了局部的 水肿和渗出以外，血管内液体和血浆蛋白渗漏 至组织间隙，结果表现为低血容量、低白蛋白 血症、全身水肿及体重增加。 2.1961年，Shires等提出手术时细胞外液量减少 是体内液体重新分布所致，并称之为“第三间隙效应 ”（The third space effect）或“细胞外液扣押” （Sequestration），必须用晶体液补充。随后， Carrico等发现手术、创伤等所致细胞外液丢失远远超 过失血量，“失多少输多少”并不能纠正。此时，由 于SIRS及CLS，输入的液体部

12、分隔离在血管外，成为“ 无功能的细胞外液”，表现为入量大于各种途径排出 液体量（包括非显性失水、各种引流及尿量）的总和 ，即液体正平衡（Positive fluid balance）。因此 ，“第三间隙效应”是导致液体正平衡的主要原因。 1.一般目的： 首要目标是尽快恢复有效血容量、减轻组 织水肿、维持水/电解质和酸碱平衡，并作为 载体将能量、氮源、微量元素、维生素及其 他药物等输入机体内。救治的目的是改善和 优化循环功能，改善组织缺血缺氧，减轻炎 症反应过度激活，防止器官功能衰竭。 液体复苏的目的: 2.术后液体复苏: 为了维持手术患者循环功能的稳定、优化组织 灌注,术中经常会输入大量液体救

13、治,因而入量大于 各种途径排出液体量的总和从而导致术后机体处于 液体正平衡状态。 如何减少液体正平衡量、促进液体负平衡尽早 出现,是液体复苏的研究方向。有实验证实高渗液 体可以促进组织间隙即“第三间隙”或“细胞外液 扣押”的液体迅速进入血管内，使尿量增加，尿量 峰值提前，术后水肿减轻，并促使液体负平衡提前 出现。 晶体溶液 氯化钠注射液 乳酸林格液 其它电解质 溶液 天然胶体 全血 新鲜冻干血浆 白蛋白 人工胶体 羟乙基淀粉 右旋糖酐 明胶 高渗晶胶体 高渗氯化钠 羟乙基淀粉 40注射液 复苏液体的种类: n补充每日生理所需液体量 (晶体)； n补充组织间隙和细胞内间隙的损失量 (晶体)； n

14、利尿 (晶体)； n维持正常血容量和血流动力学稳定 (胶体)； n维持血浆胶体渗透压(胶体)； n增加微血管血流量 (胶体)； n预防/减轻基链系统的激活和创伤诱发的凝血功能增 强 (胶体)； n预防自由基引起的细胞损伤(胶体)； n保证组织细胞氧供(胶体+红细胞)。 不同液体救治的目的: Haljame. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30 15 0.8 升0.2 升1 升 1 升晶体1 升胶体 细胞内 4040 细胞内 血管内间质 5 胶体液优于晶体液，基于扩容效果： 15 对急危重症患者的输血应持慎重态度,尽 量采用限制性输血、输红细胞和去白细胞血 。对急危重症患者进行容量复苏时,要树立容 量第一的观点,同时注意晶体液与胶体液的比 例。 输血原则为:限制性输血比非限制性输 血好；单输红细胞比输全血好；输去白 细胞血比不去白细胞血好。 血液制品不可单纯用于扩充血容量： 白蛋白可产生人体约70%的胶体渗透压，它是 血管内和组织间液体交换的重要因素，对维持血 容量很重要。 1.最近,Cochrane协作组的大样本回顾性分析 表明,白蛋白复苏较用晶体液复苏的死亡率高。 Finfer在急危重症患者中比较使用白蛋白和氯化 钠注射液分别作为液体复苏的疗效,在28天内,并 未发现两组的死亡率有明显区别白。 白蛋白不是液体复苏的