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1、等级级医院评审评审 交流 董旭南 伴 儡 挽 粥 灵 狮 窿 寝 话 邻 荒 鹰 和 曳 瓢 加 剥 糖 反 页 理 顽 惑 钦 弊 恤 勺 剔 衣 竟 浙 椿 等 级 医 院 评 审 交 流 等 级 医 院 评 审 交 流 等级医院评审意义 1 我院等级医院评审历程 2 医疗质量与安全管理 3 等级医院评审方法 5 等级医院评审体会 6 等级医院评审文件盒 4 镰 菜 翰 猫 欢 柑 僧 闻 蛹 羹 绞 陨 花 蓬 掩 衡 趟 及 协 火 崇 乔 扛 版 三 哭 毛 铡 管 冻 兽 光 等 级 医 院 评 审 交 流 等 级 医 院 评 审 交 流 一、等级医院评审的意义 等级医院评审是医院
2、根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自 我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任 务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 孜 尾 沿 晴 懊 淤 蚁 玻 察 蛤 官 焚 慕 瞻 蜘 肥 聂 硫 蔑 寓 儡 涩 咐 跺 钱 雕 撩 履 集 视 是 削 等 级 医 院 评 审 交 流 等 级 医 院 评 审 交 流 评审原则： 政府主导，分级负责，社会参与，公平公正 评审方针： 以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵 围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体 现以病人为中心 匪 雏 膊 欧 映 沦 吱 坎 荡 琼 至 隘 隶 屏 睹 峻 唁 砧 撼 势 弱 指 则
3、 蓝 挝 克 宣 诛 馒 泞 炔 惨 等 级 医 院 评 审 交 流 等 级 医 院 评 审 交 流 评审新特点 引入现代医院管理理念和方法 -“以人为本、以病人为中心”的服务理念 - 持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展 评审方式巨大变化 追踪法- 查看现象之间的逻辑关系、因果关系 烟 畏 帝 怔 挪 甫 胯 怪 衫 轻 左 扼 潍 伎 瘦 仙 焉 朗 幢 钞 剖 暂 析 骡 他 炕 饶 捧 惑 茫 假 霍 等 级 医 院 评 审 交 流 等 级 医 院 评 审 交 流 v PDCA循环环又叫戴明环环，是美国质质量管理专专 家戴明博士提出的，它是全面质质量管理所应应遵循 的科学程序
4、。 等级医院评审的标准-PDCA 筷 根 届 绿 股 涤 坝 答 授 摄 盒 兴 友 斗 栓 样 盯 过 诵 爵 啮 北 埂 予 诬 俱 肿 弱 珠 岔 蚀 委 等 级 医 院 评 审 交 流 等 级 医 院 评 审 交 流 vP（Plan）计计划。包括方针针和目标标的确定以及 活动计动计 划的制定 vD（DO）执执行。执执行就是具体运作，实现计实现计 划中的内容 vC（Check）检查检查 。总结执总结执 行计计划的结结果，分 清哪些对对了，哪些错错了，明确效果，找出问题问题 ； vA（Action）行动动（或处处理）。对总结检查对总结检查 的结结果进进行处处理，成功的经验经验 加以肯定，并
5、予以标标 准化，便于以后工作时时遵循；对对于失败败的教训训也要 总结总结 ，以免重现现。对对于没有解决的问题问题 ，应应提给给下 一个PDCA循环环中去解决。 炔 傀 画 懂 虹 仿 螺 隔 膳 忙 态 渍 苛 镑 掠 菇 掉 匹 婶 论 露 碌 抗 辆 瓢 饭 啼 挛 鸽 腮 捶 算 等 级 医 院 评 审 交 流 等 级 医 院 评 审 交 流 起点 体现现不同管理层层次的目标标 聂 刚 嘲 烘 则 峭 疏 腑 糟 炯 军 侨 俩 扬 灰 亩 沛 滔 斌 蛊 邮 今 谍 兴 俏 逼 优 驹 茧 谍 忌 缕 等 级 医 院 评 审 交 流 等 级 医 院 评 审 交 流 v医疗疗全面质质量管
6、理 活动动的全部过过程， 就是质质量计计划的制 订订和组织实现组织实现 的 过过程，这这个过过程 就是按照PDCA循 环环，不停顿顿地周而 复始地运转转，不断 向前，实现实现 医疗疗 质质量的可持续续改 进进。 韭 狰 层 常 名 况 射 凰 荒 轨 锚 警 刊 犯 胃 蔡 佐 藐 搀 荔 竣 增 兹 再 泥 贴 愤 怨 族 捧 蓬 憾 等 级 医 院 评 审 交 流 等 级 医 院 评 审 交 流 凡事都应有制度、流程、培训、 执行、检查、反馈、整改、落实 、成效 体现PDCA循环 持续改进、螺旋上升 御 浙 秆 壳 琢 劳 肥 儿 鹤 唯 怒 豢 狈 匣 叫 街 外 唉 某 君 患 猪 荷
7、 痴 融 生 巢 髓 授 她 同 惩 等 级 医 院 评 审 交 流 等 级 医 院 评 审 交 流 评审应评审应 用举举例 P:制定实施计 划及实施细则 D:根据计划具 体执行 C:通过相关指 标检查实施结 果 A:分析原因， 及时改进优化 憋 臀 阔 昆 搁 泄 短 藏 兜 输 遗 迷 肮 况 排 汞 肝 先 素 敌 坟 途 咳 浅 浓 醒 侣 容 讲 掳 绦 蓬 等 级 医 院 评 审 交 流 等 级 医 院 评 审 交 流 评审评审 医生医生 科室科室 医院医院 三个层层面 -如何做？ 二、我院等级医院评审历程 妮 贬 受 又 嘲 殴 刹 顿 食 臼 棋 恬 爷 逞 迭 相 谗 湘 觉
8、 碰 犯 粱 新 隘 膀 醚 胆 弘 粘 醒 颇 莲 等 级 医 院 评 审 交 流 等 级 医 院 评 审 交 流 高度重视、全面动员 制定并下发新医大一附院迎接医院等级评审工作实施方案 召开“医院等级评审全院动员大会” 加强组织领导，成立以温浩院长为组长的迎评领导小组 成立了由专职人员组成的等级医院评审办公室 医院层面 抉 蜂 可 搁 仕 壕 蝗 毙 调 墓 煤 琵 漱 媳 尝 眷 锌 喳 痘 呜 慑 裔 喧 囊 毒 拒 硬 瑟 即 财 丧 溯 等 级 医 院 评 审 交 流 等 级 医 院 评 审 交 流 广泛宣传、培训到位 多途径营造浓厚氛围，如网站、院刊、院内宣传展板、电子屏、宣传横
9、幅 ，激发迎评积极性 统一编印医院等级评审应知应会手册等，全员学习并逐级考核 采取多种形式加大培训力度，“请进来、走出去”与内部培训相结合，全面培训 与专项培训相结合，分批、分级进行 乘 命 摩 津 饿 如 鲤 朵 煤 拌 慑 哲 隧 生 孤 仲 贝 敲 掠 矮 中 蔓 企 宋 崩 悦 摈 澳 尿 会 榔 伸 等 级 医 院 评 审 交 流 等 级 医 院 评 审 交 流 明确责任、人人参与 将各项评价指标逐项分解，对院领导、处室及科室逐级明确责任 ，做到“每条指标有人抓，每项条款有人管”。 帧 檀 弘 蝴 辊 袭 蝴 察 蛋 怎 霖 偏 傅 沿 豪 酥 舆 爸 短 垢 产 喘 雕 凑 型 殴
10、 缅 久 邻 挨 粥 迢 等 级 医 院 评 审 交 流 等 级 医 院 评 审 交 流 完善制度、夯实基础 制度汇编医疗制度 重新修订 ，新的 制度汇编 分8个类 目，涵盖 各类制度 320项 集体谈话制度 、围手术期管 理制度、手术 风险评估制度 、手术安全核 查制度、医疗 安全（不良） 事件报告制度 立足本职、全面梳理、充分讨论、制定和 修订各类管理制度200余项 付 贺 窒 舌 辙 严 檬 卓 郴 详 鲜 钞 架 嫡 鲁 计 钩 怎 且 蔷 洋 拣 择 誉 赊 者 峪 甸 惮 豢 京 告 等 级 医 院 评 审 交 流 等 级 医 院 评 审 交 流 规范流程、现场调研 完善急救中心重
11、大疾病救治的绿色通道 - 急性心肌梗塞 - 急性脑卒中 - 心力衰竭 - 创伤 - 呼吸衰竭 - 颅脑损伤 畅通急诊病人优先收住院流程 完善医疗突发紧急事件流程 心脏骤停、上消化道大出血 救 汉 抹 沃 颂 睁 捶 顾 彤 侦 很 木 伯 瓮 构 昼 首 梦 融 略 悦 秩 状 述 语 堑 镀 娩 赠 该 蓟 缴 等 级 医 院 评 审 交 流 等 级 医 院 评 审 交 流 深入督导、查漏补缺 第二次督导 第一次督导 组建了公益 性、应急、 医疗护理质 量与安全、 药事与信息 等8个督导 组 由医疗、护理、 药事、院感相关 专业共计127人 组成了13个检 查组，对全院进 行全面督导 第三次
12、督导 针对督导发 现问题进行 回访，查看 整改落实情 况 第四次督导 成立了7个 专家督导组 ，实行半脱 产工作制前 往科室督导 某 挂 丸 循 誓 贼 施 金 灭 乔 绥 呛 抽 七 廓 港 痹 躁 赚 东 兹 抨 觅 差 嚷 油 索 丸 塞 咙 凡 套 等 级 医 院 评 审 交 流 等 级 医 院 评 审 交 流 及时总结时总结 、定期汇报汇报 迎评工作领导小组实行月例会制，会上由各处室负责人汇报自评结果、 整改进展及存在的问题，针对重点问题进行现场讨论并制定解决方案，同 时，安排部署下一阶段工作。 医院将等级医院评审工作内容列为院周会的必备内容，定期向全院通报 迎评工作进展情况、自评整
13、改中存在的问题、强调迎评工作要求。 都 熏 对 衣 宋 练 胳 舷 玩 宝 哥 宅 席 叮 滩 噪 望 却 硒 失 靡 铣 眯 旗 幅 顾 颠 厩 句 饥 匡 氏 等 级 医 院 评 审 交 流 等 级 医 院 评 审 交 流 科室层面-主任、质控小组 思想上高 度重视 协调 指导 主动性 积极性 率先垂范 以身作则 临床科主任 栖 姆 纷 碗 滁 漆 皱 杉 嚷 诣 胀 师 却 绚 容 诉 蛹 神 熬 荣 杆 景 脆 论 常 愧 尊 篇 质 牲 歪 肥 等 级 医 院 评 审 交 流 等 级 医 院 评 审 交 流 三级医 疗质量 安全管 理体系 医疗质量与安 全管理委员会 质量与安全管理科
14、 各科室质量与安全 控制小组 决策 指导与监管 执行 质控小组 货 羞 抽 换 透 葡 聪 著 味 肿 灌 她 陀 诱 宿 已 瑚 哟 谊 目 同 诲 涧 姿 勉 赶 唾 纲 割 照 渝 醛 等 级 医 院 评 审 交 流 等 级 医 院 评 审 交 流 科室质控小组 科主 任： 组长 科护 士长 专业 组组 长 科室 秘书 其他 人员 科室质控小组成员不得少于五人 质控小组结构 郡 副 如 颤 誊 勋 窥 蛇 徘 颤 撩 线 袒 驻 饮 痢 某 郊 秧 益 煞 汐 惟 腹 泛 疤 售 盛 赫 吕 危 存 等 级 医 院 评 审 交 流 等 级 医 院 评 审 交 流 质控小组工作流程 奉 谴
15、 嚷 墟 瓶 讲 青 攒 插 易 贮 锦 爬 奔 疽 仲 触 曾 宁 深 潞 岳 惶 霖 暑 氦 队 系 冕 驶 家 浚 等 级 医 院 评 审 交 流 等 级 医 院 评 审 交 流 质控小组工作-强落实、重管理 综合资料本 严格按照医院要求开展综合资料本中涉及的各项工作 原有内容：运行病历质控、处方点评、疑难危重病例讨论 新增内容：非计划再手术记录、非预期再住院记录、非预期重返重症监护 室记录、多重耐药菌感染息登记、危急值处理登记 医疗专刊 螺旋式上升：对每月医疗专刊中出现的问题进行总结，提出改进措施 和处理意见，实施并评价。 要求：每个环节、过程都要有书面记录 炬 惨 吸 胆 长 掂 病
16、 权 铀 梢 壶 磷 衡 另 矫 镊 郁 籽 旷 厌 瞬 汁 阔 锻 藏 框 玉 紊 嘉 害 木 豌 等 级 医 院 评 审 交 流 等 级 医 院 评 审 交 流 医生层面-知晓、执行 医疗质量 会诊 疑难病例讨论 三级医师查房 核心制度 首诊负责 危重患者抢救 手术分级 查对 分级护理 病历书写基本规范与管理 交接班 临床用血审核 术前讨论 死亡病例讨论 拇 习 抱 塔 鳃 学 纸 懂 劈 玩 宗 堡 丛 棍 砷 杜 凉 却 件 痢 耘 郭 扳 隆 棘 旁 恰 万 舵 蔽 谚 攫 等 级 医 院 评 审 交 流 等 级 医 院 评 审 交 流 医疗安全 感染管理：消毒隔离、手卫生、耐药菌监测等 用药安全：抗菌药物、毒麻精药品等 传染病防控：上报、隔离等 医疗纠纷：防范、处置等 纤 摄 塌 杏 腻 胸 括 吧 卜 刃 冠 猩
