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1、<p> 临床路径与单病种 质量管理培训 评审标准评审要点 441 医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重 点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系 与明确的职责，建立部门协调机制。 4411 有临床路径工作组织 体系，将实施“ 临床路径与单病 种质量管理”工 作纳入规范临床 诊疗行为的重要 内容之一，有协 调机制。 【】 1有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科 室临床路径实施小组并履行相应的职责。 2有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落 实。 3将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗 行为、加强质量管理的
2、重要内容。 4有指定的部门负责上述工作。 【】符合“”，并 医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有 多部门间和科室间的 协调机制。 【】符合“”，并 临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。 442 根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的 临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件， 实施教育培训。 4421 遵照循证医学原则， 结合本院实际， 制定本院执行文 件，实施教育培 训。 【】 1有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录， 有临床路径文本和单病种质量管理标准。 2有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。 3对相关的科室人员实
3、施“临床路径与单病种质量管理 ”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。 4相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。 【】符合“”，并 1根据本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、 分析本院常见病、多发病的诊疗信息，筛选并确定开 展临床路径的科室和病种。 2开展临床路径与单病种管理的科室和病种符合相关要 求。 【】符合“”，并 根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路径 。 442 根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的 临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件， 实施教育培训。 4421 遵照循证医学原则， 结合本院实际， 制定本院执
4、行文 件，实施教育培 训。 【】 1有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录， 有临床路径文本和单病种质量管理标准。 2有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。 3对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理 ”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。 4相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。 【】符合“”，并 1根据本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、 分析本院常见病、多发病的诊疗信息，筛选并确定开 展临床路径的科室和病种。 2开展临床路径与单病种管理的科室和病种符合相关要 求。 【】符合“”，并 根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路径 。 443 在医院信息系统中
5、建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。 4431 建立临床路径与单病 种质量管理信息 平台，定期召开 联席会议，总结 分析并不断改进 临床路径与单病 种质量管理。 【】 1有临床路径与单病种质量管理信息平台。 2对临床路径与单病种质量管理实时监测。 【】符合“”，并 1临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、 记录实施中存在的问题与缺陷。 2通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题 与缺陷进行总结分析，提出改进措施。 【】符合“”，并实施过程和效果进行评价分析，改进 临床路径与单病种质量管理。 444 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日 、住院费
6、用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标 的统计分析。 4441 对执行“临床路径”的 病例，将平均住院日 、诊疗效果、30 日内再住院率、 再手术率、并发 症与合并症等指 标列入监测范围 。 【】 1有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监 测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监 测指标要求。 2对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效 果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等 指标列入监测范围的规定与程序。 【】符合“”，并 每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。 【】符合“”，并 1对符合进入临床路径标准的患者达到入组率50
7、%，入 组完成率70%。 2持续改进有成效。 445 医院定期对执行临床路径管理相关的医务人 员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临 床路径的因素，不断完善和改进路径标准。 4451 对执行临床 路径管理 相关的医 务人员和 患者进行 满意度调 查，总结 分析影响 病种实施 临床路径 的因素， 不断完善 和改进路 径标准。 【】 1对执行临床路径管理相关的医务人 员和患者进行满意度调查。 2对实施“临床路径与单病种质量管 理”的病种进行疗效、费用及成本 进行 卫生经济学分析评估。 3对实施病种“临床路径与单病种质 量管理”的依从性进行监控。 【】符合“”，并 每季度对相关信息进行汇总与分析
8、。 提出持续改进措施。 【】符合“”，并 持续改进有成效。 446 制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息 ，做到正确、可靠、及时。 4461 有单病种质量指标信 息台账。 【】 有单病种质量指标信息台账。 【】符合“”，并 信息准确、可追溯，相关措施落实到位。 【】符合“”，并 单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。 4462 专人负责上 报单病种 质量信息 【】 专人负责上报单病种质量信息。 【】符合“”，并 1有激励措施鼓励上报病例与实际相 符，无漏报与不报，尤其是死亡病 例。 2由临床副主任医师或专职质量控制 人员负责信息最后确认。 【】符合“”，并 上报信
9、息正确、可靠、及时。 ? 王海成，2012.4.18，7：40到急诊科，7;58转内一科；8 ：16阿替普酶溶栓；10：18美托洛尔；急诊心电图提示 V2-4ST段弓背抬高，前侧壁心肌梗塞，病程中未对是否 应PCI进行评估； ? 问责指标： ? 1、急诊科10分钟内，心功评估，ASP,ECG; ? 2、若有溶栓指征，入院后30分钟内溶栓治疗； ? 3、到院90分钟内实施PCI，无条件者立即转院； ? 4、到达医院后即刻使用-阻滞剂， ? 5、住院期间与出院时继续使用阿司匹林、 -阻滞剂、血 管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、他汀 类药物有明示（无禁忌症者）。 医院自我评价试用表 急性心肌梗死质量管理监控抽查用简表 心力衰竭监控抽查用简表 肺炎(住院）质量监控抽查用简表 急性脑梗死（住院）质量管理监控抽查用简表 髋/膝关节置换术质量管理监控抽查用简表 谢谢大家！ </p>
