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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 急性ST段抬高型心肌梗死 诊断和治疗指南2010 n一、前言 n二、心梗的定义、诊 断和分类 n三、早期医疗与急诊 流程 n四、临床和实验室评 价、危险分层 n五、入院后初始处理 和再灌注治疗 n六、抗栓和抗心肌缺 血治疗 目录 n七、CABG n八、干细胞治疗 n九、特殊类型STEMI n十、并发症及处理 n十一、出院前危险性 评估 n十二、二级预防与康 复治疗 n2001年指南 n2007年ESC指南 p心肌梗死的全球统一定义 p nACC/AHA2007和2009指南【3-4】 nESC 2008指南【5】 一、前言 对治疗的建
2、议 nI类：已证实和(或)一致公认某治疗措施或操作 有益、有用和有效，应该应用。 n类：某治疗措施或操作的有用性和(或)有效 性的证据尚有争论和(或)存在不同观点。 pII a类：有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有 效，应用该治疗措施或操作是适当的。 pb类：有关证据和(或)观点尚不能充分证明有用 和(或)有效，需进一步研究，该治疗措施或操作 可以考虑应用。 n类：已证实和(或)一致公认某治疗措施或操 作无用和(或)无效，并对某些病例可能有害， 不推荐使用。 证据来源的水平分级 n证据水平A：资料来源于多项随机临床试 验或荟萃分析。 n证据水平B：资料来源于单项随机临床试 验或多项大规模
3、非随机对照研究。 n证据水平C：专家共识和(或)小型临床试 验、回顾性研究或注册登记。 二、心梗的定义、诊断和分类 n(一)定义 n(二)诊断标准 n(三)临床分类 2.2.1 诊断标准 n1心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增 高或增高后降低，至少有1次数值超过参 考值上限的99百分位(即正常上限)，并有 以下至少l项心肌缺血的证据：(1)心肌缺 血临床症状；(2)心电图出现新的心肌缺 血变化，即新的ST段改变或左束支传导 阻滞按心电图是否有ST段抬高，分为急 性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)和非 STEMI；(3)心电
4、图出现病理性Q波；(4) 影像学证据显示新的心肌活力丧失或区 域性室壁运动异常。 2.2.2 诊断标准 n2突发、未预料的心脏性死亡，涉及心 脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、 推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞 、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血 栓的证据，死亡发生在可取得血标本之 前，或心脏生物标志物在血中出现之前 。 2.2.3 诊断标准 n3在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状 动脉介入治疗(PCI)的患者，心脏生物标 志物升高超过正常上限提示围手术期心 肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志物 升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的 心肌梗死，其中包括1种已经证实的支架 血栓形成相关的亚型。
5、 2.2.4 诊断标准 n4基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁 路移植术(CABG)患者，心脏生物标志物 升高超过正常上限，提示围手术期心肌 坏死。按习用裁定，将心脏生物标志物 升高超过正常上限的5倍并发生新的病理 性Q波或新的左柬支传导阻滞，或冠状动 脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉 闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据 ，定为与CABG相关的心肌梗死。 2.2.5 诊断标准 n5有AMI的病理学发现。 2.3 临床分类 nl型：与缺血相关的自发性心肌梗死，由1次原发性冠状 动脉事件(例如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层)引起。 n2型：继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供 氧减少引起，例如冠
6、状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律 失常、高血压、低血压。 n3型：突发、未预料的心脏性死亡，包括心脏停跳，常 有提示心肌缺血的症状，伴有推测为新的ST段抬高， 新出现的左柬支传导阻滞，或冠状动脉造影和(或)病理 上冠状动脉有新鲜血栓的证据，但死亡发生于可取得 血样本之前或血中生物标志物出现之前。 n4a型：伴发于PCI的心肌梗死。 n4b型：伴发于支架血栓形成的心肌梗死。 n5型：伴发于CABG的心肌梗死。 n本指南主要阐述l型的诊断和治疗。 三、早期医疗与急诊流程 n(一)早期分诊和转运推荐 n(二)缩短院内时间延迟 3.1.1 早期分诊和转运推荐 n流行病学调查发现，急性STEMI死亡患者中，
7、约50 在发病后l h内死于院外，多由于可救治的致命性心律 失常如心室颤动(室颤)所致。STEMI发病12 h内、持 续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或 机械性再灌注治疗获益明确(I，A)。而且，应该强调“ 时间就是心肌，时间就是生命”，尽量缩短发病至入院 和再灌注治疗的时间【3-5】。院前延迟占总时间延迟 的主要部分，取决于公众的健康意识和院前急救医疗 服务。大力开展有关STEMI早期典型和非典型症状的 公众教育，使患者在发生疑似急性缺血性胸痛症状后 ，尽早向急救中心呼救，避免因自行用药和长时间多 次评估症状而导致就诊延误。急救医疗服务系统应合 理布局、规范管理，救护车人员应根
8、据患者的病史、 体检和心电图结果做出初步诊断和分诊(I，C)【6-8】 。 3.1.2 早期分诊和转运推荐 n对有适应证的STEMI患者，院前溶栓效果优于入院后 溶栓【9】。对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效 与直接PCI基本相似【10】，有条件时可在救护车上开 始溶栓治疗(II a，A)。对于不能急诊PCI的医院，应将 适于转运的高危STEMI患者，溶栓治疗出血风险高、 症状发作4 h后就诊的患者，低危但溶栓后症状持续、 怀疑溶栓失败的患者，在静脉溶栓后应尽快转运至可 行急诊PCI的医院，必要时行PCI或采取相应的药物治 疗(II a，B)【11-12】。在转运至导管室之前，可进行 抗
9、血小板和抗凝治疗(II b，C)。也可请有资质的医生到 有PCI硬件设备但不能独立进行PCI的医院，进行直接 PCI(b，C)【13】。急救人员要掌握急救处理方法， 包括持续心电图和血压监测、吸氧、建立静脉通道和 使用急救药物，必要时给予除颤和心肺复苏。在公众 中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术同意书 时的犹豫和延误(图1)【5】。 图1 STEMI患者的分诊和转运推 荐 拟行再灌注治疗的STEMI患者 可行直接PCI的医院未开展或不能独立开展直接PCI的医院 开始溶栓治疗 非高危患者建议转 诊至可行直接PCI 的医院，尤其是缺 血症状持续存在， 怀疑溶栓失败的患 者（IIb，C） 高危
10、患者应及时 转诊至可行直接 PCI的医院进行 冠状动脉造影、 PCI或CABG（ IIa，B） 转运患者至可行PCI医院行 直接PCI（I，A）；或请有 资质的医生到有硬件但不能 独立进行直接PCI治疗的医 院，进行直接PCI治疗 送导管室 ，行直接 PCI（I， A） 在可行直接PCI治疗的医院 评估冠状动脉造影的时机 (二)缩短院内时间延迟 n建立急诊科与心血管专科的密切协作，配备24 h待命的 急诊PCI团队，力争在STEMI患者到达医院10 min内完 成首份心电图，30 min内开始溶栓治疗，90 min内完成 球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间10-20 min，呈剧烈的压榨性疼痛或
11、压迫感、烧灼 感，常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸 甘油不能完全缓解。应注意非典型疼痛部位、无痛性 心肌梗死和其他不典型的表现，特别是女性、老年、 糖尿病及高血压患者。 n既往史包括冠心病史(心绞痛、心肌梗死、CABG或 PCI)，未控制的严重高血压，糖尿病，外科手术或拔 牙，出血性疾病(包括消化性溃疡、脑血管意外、大出 血、不明原因贫血或黑便)，脑血管疾病(缺血性卒中、 颅内出血或蛛网膜下腔出血)，以及应用抗血小板、抗 凝和溶栓药物。 4.1.2 体格检查 n应密切注意生命体征。观察患者的一般状态， 有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉 怒张等；听诊肺部哕音、心律不齐、心脏杂音
12、 、心音分裂、心包摩擦音和奔马律；神经系统 体征。 n采用Killip分级法评估心功能， pI级：无明显的心力衰竭； plI级：有左心衰竭，肺部哕音50肺野，可出现急性肺水肿； pIV级：心原性休克，有不同阶段和程度的血液动 力学障碍。 4.2.1 心电图 n对疑似STEMI胸痛患者，应在到达急诊 室后10 min内完成心电图检查(下壁心肌 梗死时需加做V3R-V5R和V7-V9)。如早 期心电图不能确诊时，需5-10 min重复测 定。 nT波高尖可出现在STEMI超急性期。与既 往心电图进行比较，有助于诊断。 n左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时， 心电图诊断困难，需结合临床情况仔细 判断。
13、 n强调尽早开始心电监测，以发现恶性心 律失常。 4.2.2 血清生化标志物 n敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性 梗死。建议于入院即刻、2-4 h、6-9 h、12-24 h测定血 清心脏标志物。肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏 感的首选标志物，AMI症状发生后2-4 h开始升高，10- 24 h达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证 据即可诊断AMI。肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心 肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上 限并有动态变化。由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续 升高一段时间(7-14 d)，CK-MB适于诊断再发心肌梗死 。连续测定CK-MB还
14、可判定溶栓治疗后梗死相关动脉 开通，此时CK-MB峰值前移(14 h以内)。由于磷酸肌酸 激酶(CK)广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再 推荐用于诊断AMI。天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱 氢酶和乳酸脱氨酶同工酶对诊断AMI特异性差，也不 再推荐用于诊断AMI。肌红蛋白测定有助于早期诊断 ，但特异性较差。 4.3.3 影像学检查 n二维超声心动图有助于对急性胸痛患者 的鉴别诊断和危险分层。但心肌缺血和 陈旧性心肌梗死可有局部室壁运动障碍 ，应根据病史、临床症状和心电图等作 出综合判断。 n必须指出，不应该因等待血清心脏生化 标志物测定和影像学检查结果，而延迟 PCI和溶栓治疗。 4.3 鉴别
15、诊断 nSTEMI应与主动脉夹层、心包炎、急性肺动脉栓塞、 气胸和消化道疾病等引起的胸痛相鉴别。向背部放射 的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无STEMI 心电图变化者，应警惕主动脉夹层。后者也可延伸至 心包，导致心脏压塞或冠状动脉开口撕裂。急性肺栓 塞常表现为突发呼吸困难，可伴胸痛、咯血及严重低 氧血症，心电图、D-二聚体检测及螺旋CT有助于鉴别 。急性心包炎表现胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前 倾坐位时减轻，可闻及心包摩擦音，心电图表现除 aVR导联外的其余导联ST段呈弓背向下型抬高，无镜 像改变。气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧 呼吸音减弱。消化性溃疡可有剑突下或上腹部疼痛， 有
16、时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。急性胆囊 炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。 4.4 危险分层 n危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更 新最初的评估。高龄、女性、Killip分级-级、既往 心肌梗死史、心房颤动(房颤)、前壁心肌梗死、肺部I 罗音、血压100次/min、糖尿病、肌钙蛋白明显升高等独立危险 因素使STEMI患者死亡风险增加。另外，溶栓治疗失 败(胸痛不缓解、ST段持续抬高)或伴有右心室梗死和 血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率高。STEMI 新发生心脏杂音时，提示可能有室间隔穿孔或二尖瓣 反流，超声心动图检查有助于确诊，这些患者死亡风 险增大，需尽早外科手术。 五、入院后初始处理和再灌注治 疗 n(一)住院后初始 处理 n(二)溶栓治疗 p1溶栓获益 p2适应证 p3禁忌证 p4溶栓剂选择 p5剂量和用法 p6出血并发症及其处 理 p7疗效评估 n(三)PCI治疗 p1直接PCI p2转
