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1、抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用 药剂科临床药师药剂科临床药师 钱春艳钱春艳 2013.32013.3 主要内容主要内容 n n 抗菌药物概述抗菌药物概述 n n 抗菌药物治疗中的临床思维抗菌药物治疗中的临床思维 n n 抗抗菌药菌药物在围物在围手术手术期的合理使用期的合理使用 n n 静滴抗菌药物溶媒的选择静滴抗菌药物溶媒的选择 n n 特特殊病原体的药物治疗殊病原体的药物治疗 一、一、抗菌药物概述抗菌药物概述 n n - -内酰胺类内酰胺类 n n 喹诺酮类喹诺酮类 n n 大环内酯类大环内酯类 n n 氨基糖苷氨基糖苷类类 n n 糖肽类糖肽类 n n 氯霉氯霉素素 n n 四环四环
2、素素 n n 磺胺磺胺类类 n n 其其他他 青霉素类特点青霉素类特点 qq繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 qq水溶性好，组织分布广水溶性好，组织分布广 qq不良反应较少不良反应较少 qq对敏感菌感染疗效肯定对敏感菌感染疗效肯定 qq价格适中价格适中 青霉素类的抗菌谱青霉素类的抗菌谱 不产酶不产酶G G 产酶葡产酶葡肠球肠球大肠、流感、大肠、流感、 绿脓、绿脓、 沙、痢、奇沙、痢、奇 沙雷菌沙雷菌 青青G G + 耐酶青耐酶青+ 氨青氨青+ 哌拉哌拉+ 氨基青霉素氨基青霉素 氨苄氨苄阿莫阿莫 金葡、链球、大肠金葡、链球、大肠相似相似相似相似 流感杆菌、厌氧菌流感杆菌、厌氧菌稍强稍强 肠球、沙门肠球、
3、沙门强强2 2倍倍 杀菌作用杀菌作用稍强、快稍强、快 峰浓度峰浓度(0.5)(0.5) 5 5 1010 生物利用度生物利用度高高 皮疹等皮疹等(%)(%)10201020 5 5 头孢菌素特点头孢菌素特点 qq具有青霉素类优良属性具有青霉素类优良属性 qq广谱，覆盖常见致病菌广谱，覆盖常见致病菌 qq耐酶、耐酸耐酶、耐酸 qq过敏少、轻过敏少、轻 缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差， 头孢菌素抗菌谱头孢菌素抗菌谱 G G+ + G G- - 一代一代 + + + 二代二代 + + + 三代三代 + + + 四代四代 + + + 第二代头孢菌素第二代头孢菌素 G G+
4、+ 一代一代二代三代二代三代 G G- - 一代二代三代一代二代三代 呋新呋新CefuroximeCefuroxime低毒、耐酶、入脑低毒、耐酶、入脑 孟多孟多CefamandoleCefamandole出血倾向出血倾向 第三代头孢菌素第三代头孢菌素 肠杆菌科肠杆菌科绿脓绿脓耐酶耐酶排泄排泄其他其他 噻肟噻肟+ + + 耐耐肾肾肝内代谢肝内代谢 哌酮哌酮+不耐不耐肝胆肝胆出血倾向出血倾向 曲松曲松+ + +耐耐肝胆肝胆半衰期长，半衰期长， 入入CSFCSF多多 他定他定+耐耐肾肾免疫缺陷免疫缺陷 者感染者感染 其他其他- -内酰胺类内酰胺类 qq复方复方- -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 qq
5、头霉素头霉素 qq氧头孢烯类氧头孢烯类 qq碳青霉烯类碳青霉烯类 qq单环类单环类 头霉素头霉素 二代头孢特点抗厌氧菌二代头孢特点抗厌氧菌 头孢西丁头孢西丁CefoxitinCefoxitin 头孢美唑头孢美唑CefmetazoleCefmetazole 氧头孢烯类氧头孢烯类 拉氧头孢拉氧头孢 Moxalactam Moxalactam 出血倾向出血倾向 氟氧头孢氟氧头孢 Flomoxef Flomoxef 血浓度高、血浓度高、 未见出血倾向未见出血倾向 三代头孢抗厌氧菌三代头孢抗厌氧菌 碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南比阿培南比阿培南 G+G+ + + + + 肠杆菌科
6、肠杆菌科+ 绿脓杆菌绿脓杆菌+ + 厌氧菌厌氧菌 + 对去氢肽酶对去氢肽酶 稳定性稳定性 不稳不稳稳定稳定稳定稳定 中枢毒性中枢毒性+ 喹诺酮类抗菌药物喹诺酮类抗菌药物 n n 第一代第一代(1962(1962年年) ) 奈啶酸奈啶酸 仅用于尿路感染。仅用于尿路感染。 n n 第二代第二代(1970(1970年年) ) 吡哌酸吡哌酸 可用于尿路、肠道感染。可用于尿路、肠道感染。 n n 第三代第三代(1980(1980年年) ) 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 可用于各系统感染的治可用于各系统感染的治 疗。疗。 n n 第四代第四代: :莫西沙星等，对厌氧菌包括脆弱拟杆菌的作用莫西沙星等，对厌氧菌包括脆
7、弱拟杆菌的作用 增强，增强，对非典对非典型病原体如肺炎支原体、肺炎衣原体型病原体如肺炎支原体、肺炎衣原体、 军团军团菌以及结核分枝杆菌的作用增强菌以及结核分枝杆菌的作用增强。 大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素 n n 主要作用于主要作用于G+G+球菌，军团菌、支原体、衣原体球菌，军团菌、支原体、衣原体 n n 细菌对不同品种有不完全交叉耐药性细菌对不同品种有不完全交叉耐药性 n n 药物不易透过血脑屏障药物不易透过血脑屏障 n n 血药浓度低，在组织中浓度较高血药浓度低，在组织中浓度较高 n n 主要经胆汁排泄，进行肠肝循环主要经胆汁排泄，进行肠肝循环 n n 不良反应为胃肠道反应，静脉给药易
8、引起血栓不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓 性静脉炎性静脉炎 氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素 主要适应证主要适应证 qq革兰阴性杆菌感染革兰阴性杆菌感染 l l 严重病例联合用药严重病例联合用药 qq革兰阳性球菌严重感染革兰阳性球菌严重感染 l l 肠球菌属、草绿色链球菌感染肠球菌属、草绿色链球菌感染 l l 金葡菌、表葡菌感染金葡菌、表葡菌感染 qq结核、非典型分支杆菌感染结核、非典型分支杆菌感染 qq大观霉素大观霉素淋病淋病 qq巴龙霉素巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染肠阿米巴、隐孢子虫感染 氯霉素氯霉素 n n 广谱抑菌抗生广谱抑菌抗生素素 n n 是是治疗伤寒，副伤寒的首选药治疗
9、伤寒，副伤寒的首选药， n n 治治疗厌氧菌感染的特效药物之一疗厌氧菌感染的特效药物之一。 n n 脑脓脑脓肿，尤其耳源性，可选用该药治疗。肿，尤其耳源性，可选用该药治疗。 n n 不良反不良反应应: :骨髓抑制、溶血性贫血、灰婴综合征等骨髓抑制、溶血性贫血、灰婴综合征等 复复方磺胺甲噁唑方磺胺甲噁唑 适应症适应症: : 大肠埃希杆菌、大肠埃希杆菌、克雷伯菌克雷伯菌属、肠杆菌属、奇属、肠杆菌属、奇异变形杆菌、异变形杆菌、普通变形杆普通变形杆 菌和莫根菌属敏感菌株所致的尿路感染。菌和莫根菌属敏感菌株所致的尿路感染。 肺炎链球菌或肺炎链球菌或流感嗜血杆菌所致流感嗜血杆菌所致2 2岁以上小儿急岁以上
10、小儿急性中耳炎。性中耳炎。 肺炎链球菌或流感嗜血杆菌所致的成肺炎链球菌或流感嗜血杆菌所致的成人慢性支气管炎急人慢性支气管炎急性发作。性发作。 由福氏或宋氏志贺菌敏感菌株所致的肠道感染、志贺菌感染。由福氏或宋氏志贺菌敏感菌株所致的肠道感染、志贺菌感染。 治治疗卡氏肺孢子虫肺炎的首选药物。疗卡氏肺孢子虫肺炎的首选药物。 卡氏肺孢子虫肺炎的预防，可用已卡氏肺孢子虫肺炎的预防，可用已有卡氏肺孢子虫病至有卡氏肺孢子虫病至少一次发作史少一次发作史 的患者，或的患者，或HH成人感染者，其成人感染者，其CD4CD4淋巴细胞计数淋巴细胞计数200/mm3200/mm3或少于总淋巴或少于总淋巴 细胞数的细胞数的2
11、0%20%。 由产肠毒素大肠埃希杆菌（由产肠毒素大肠埃希杆菌（ETECETEC）所）所致旅游者腹泻。致旅游者腹泻。 抗抗MRSAMRSA药物药物 n n 万古霉素万古霉素 n n 去甲万古霉素去甲万古霉素 n n 替考拉宁替考拉宁 n n 夫西地酸夫西地酸 n n 利奈唑胺利奈唑胺 n n 替加环素替加环素 二、抗菌药物治疗中的二、抗菌药物治疗中的 临床思维临床思维 （一）根据什么选择（一）根据什么选择抗菌药物抗菌药物？ 1 1、预防用药、预防用药 or or 治疗用药治疗用药 2 2、药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学特点、药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学特点 和不良反应和不良反应 3 3
12、、感染的轻重、基础疾患和并发症、感染的轻重、基础疾患和并发症 4 4、病、病原体种类、耐药情况原体种类、耐药情况 5 5、心肝肾功能、粒细胞、心肝肾功能、粒细胞 组织浓度组织浓度 骨骨克林霉素、磷霉素、氧氟沙星、依诺沙星、克林霉素、磷霉素、氧氟沙星、依诺沙星、 环丙沙星环丙沙星 前列腺前列腺氟喹诺酮、红霉素、氟喹诺酮、红霉素、SMZ-TMPSMZ-TMP、四环素、四环素 胆汁胆汁大环内酯、林可霉素、利福平、头孢哌酮、头孢曲大环内酯、林可霉素、利福平、头孢哌酮、头孢曲 松、庆大霉素、氨苄西林、哌拉西林松、庆大霉素、氨苄西林、哌拉西林 浆膜腔浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠大多药物可入，除包
13、裹积液或脓稠 抗菌药物在抗菌药物在CSFCSF中的浓度中的浓度 脑膜无炎症时脑膜无炎症时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时 CSFCSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度难测浓度难测 CSFCSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF中浓度中浓度MICMIC 氯霉素氯霉素 青霉素青霉素 链霉素链霉素 苄星青霉素苄星青霉素 SD SD 氨苄西林氨苄西林 庆大霉素庆大霉素 林可霉素林可霉素 TMP TMP 哌拉西林哌拉西林 妥布霉素妥布霉素 克林霉素克林霉素 美洛西林美洛西林 头孢曲松头孢曲松 红霉素红霉素 克拉霉素克拉霉素 拉氧头孢拉氧头孢 头孢他定头孢他定 苯唑西林苯唑西林 阿奇霉素阿奇霉素 吡嗪酰胺吡嗪酰胺
