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1、<p><p> 眩晕、头晕 郑州大学附二院神经内科 李建章 一 慨念 眩晕 是一种运动幻觉，是由于前庭神经系统病变引起 的人体空间定向障碍和平衡功能失调所致。 表现为突发性自身或（和）外物的旋转、飘移、 浮沉或翻滚感，可伴有恶性、呕吐、眼震、耳 鸣及站立不稳感， 常见于前庭半规管病变 头晕 常为间断性或持续性头重脚轻和摇晃不稳感，多在行走、站立、 起坐中感知，可分为眼性头晕、深感觉性头晕、小脑性头晕等 眼性头晕：系视力障碍所致，睁眼时加重，闭眼后缓解或消失 。多由屈光不正(最常见)、视网膜黄斑病变和各种先天性眼病 等导致的视力障碍、以及眼外肌麻痹等所致。
2、深感觉性头晕：为深感觉障碍所致，于行、立中出现，闭眼和 暗处加重，睁眼和亮处减轻(因视力能代偿)，坐卧后消失。伴 有肢体肌张力降低、腱反射和深感觉减退或消失等神经体征。 系由脊髓后索或下肢周围感觉神经病变等所致 小脑性头晕：因小脑性共济失调所致，于行立中出现，坐卧后消失， 睁闭眼无影响(因视力不能代偿)。伴有肢体肌张力降低、腱反射减弱 和小脑性共济失调等小脑体征 头昏 常为持续性头脑昏昏沉沉不清晰感，多伴有头 重、头闷、头胀、健忘、乏力和其他神经症 或慢性躯体症状，劳累时加重，多由神经衰 弱或慢性躯体性疾病引起 n常见眩晕病的病因 2000年法国Doupet报告 5535例成人 458例儿童
3、壶腹嵴顶结石病 34.3% 5% 脑干及小脑病变 7 10.7 梅尼埃病 6左右 2.6 前庭神经元炎 6左右 13.3 病变部位： 前庭感受器 （迷路）、前庭神经 眩晕特点 ：常突然发生，程度 严重，视物或自身 旋转感、 倾倒 n发作时间较短，数分至数日 植物神经症状明显，常伴恶心 、呕吐、面色苍白、心动过 缓等，但意识清 n耳蜗症状 可有伴耳聋或耳鸣 等 脑干、小脑、皮层中枢 眩晕感较轻，摇晃不稳感， n发作持续时间较长，可达数 周或数月（眩晕性癫痫除外 ，为发作性，仅数秒至数分 ） n伴植物神经症状较轻和 较少 ，可伴意识障碍 n少见 前庭周围性眩晕 前庭中枢性眩晕 眼震：多为水平性或兼
4、旋转性 眼震，强度与眩晕程度一致 ，慢相向病灶侧 n昂百氏征阳性，向病灶侧倾 倒 倾倒方向、眼震慢相方向及 过指试验偏移方向三者一致 前庭功能试验： 减弱或消失， 偶过敏 n神经体征：无或仅有听力 改变 n脑脊液、脑电图、头影像学 等检查无异常 ?眼震 桥脑和小脑常为水平性或水平旋转性 延髓旋转性 中脑垂直性 中脑以上病变眼震少见 眩晕可持续存在，缓解期仍可见，眼震 与眩晕程度不一致，慢相向病灶对 侧 n倾倒方向、眼震慢相方向及过指 试验偏移方向三者不一致 ?前庭功能试验大多正常，或呈分 离现象（如有眩晕及眼震但无植 物神经症状） ?可有脑干、小脑及颞顶叶损害体 征 ?脑脊液、脑电图、头影像学
5、 、椎基底动脉血管成像等检 查可有异常 前庭系统性眩晕（周围及中枢）特点 1）真性眩晕（前庭周围性病变） n单纯眩晕（不伴耳症状）者：壶腹嵴顶耳石症；前庭神经元炎 n眩晕听力障碍者：梅尼埃病及其它耳源性眩晕病 2）假性眩晕（中枢性病变） n眩晕+颅神经：颅底病变 n眩晕颅神经及/或长束损害者：脑干病变, 椎基底动脉供血不 足眩晕 n眩晕+平衡障碍：小脑病变小脑病变 n眩晕+大脑功能障碍：皮层中枢 刺激症状：眩晕性癫痫；偏头痛性眩晕 抑制性症状：神经功能障碍综合征 梅尼埃病（耳聋眩晕） ：占耳源性眩晕的66 1，机制：不清，可能为自主神经功能失调，致迷路动脉痉挛，迷路 内淋巴液产生过多或吸收障碍
6、，使迷路内淋巴积水和压力增高， 导致内耳前庭末梢器缺氧及耳蜗毛细胞变性 2，症状以发作性眩晕、慢性进行性耳聋或耳鸣为特征（前庭+耳蜗 ） n发作性，一次持续数h或几天，数日数月发作1次，也可1日数次 n眩晕，符合前庭周围性眩晕 n发作时伴有明显植物神经症状 n有耳蜗症状：耳胀满感，耳聋（多为单侧）、耳鸣（多数在眩晕 发作前已有，发作时加重，初为低调吹风声或流水声，久之转为 高调蝉鸣或汽笛声），且随发作进行性加重 n多有复听（患耳健耳对同一纯音感觉声调不同）和响度重振（怕 闹声） n耳蜗电图负总和电位与动作电位之比（-SP/AP）&gt;0.4有助确诊 n检查无神经系统阳性体征
7、位置性眩晕（单纯眩晕） 当头部处于一特定位置时出现短暂性眩晕，可伴眼球震颤及恶心 呕吐出汗等 n周围性位置性眩晕，包括良性阵发性位置性眩晕等 n颈椎病也属中枢性，较常见 n中枢位置性眩晕，包括第四脑室肿瘤或囊虫等，少见 良性阵发性位置性眩晕 系由多种病因引起内耳迷路耳石病变，是一种常见病 一般为单侧发病，而双侧均受累者约占1517，女性发病率高 以后半规管耳石病多见（占28%） 次为水平半规管（占21%） 少数为上半规管（占13%） 该病 的累计患病率为2. 4 % 1 年患病率 随年龄增加而增加 1839 岁年龄组为0. 5 % 60 岁以上年龄组为3. 4 % 80 岁以上人群的累计患病率
8、达10 % 良性阵发性位置性眩晕发病机制不清 主要是由于耳石从椭圆囊中脱落并游离在内淋巴中 。游离的耳石受重力的影响在内淋巴中移动, 带 动内淋巴流动, 使壶腹嵴发生位移, 刺激前庭神经 , 产生眩晕 椭圆囊自发性变性椭圆囊自发性变性 ，耳石自囊斑上脱，耳石自囊斑上脱 落，沉积在半规管落，沉积在半规管 壶腹嵴上壶腹嵴上 病因病因可分为可分为 原发性：原发性：原因不明，原因不明， 壶腹嵴病损壶腹嵴病损 1 1，异物沉积，异物沉积 2 2，变性，变性 致致壶腹嵴受刺激或功壶腹嵴受刺激或功 能异常产生眩晕能异常产生眩晕 4 酗酒者酒酗酒者酒 精致壶腹嵴变精致壶腹嵴变 薄薄 3 3 球蛋白血球蛋白血
9、症，球蛋白沉症，球蛋白沉 积在壶腹嵴上积在壶腹嵴上 1 1 炎症时炎症时白细胞、巨噬细胞、内皮霄质白细胞、巨噬细胞、内皮霄质 进入内淋巴液中进入内淋巴液中； 外伤后血液进入内淋巴液中外伤后血液进入内淋巴液中，都可形都可形 成有形颗粒，沉积在壶腹嵴顶成有形颗粒，沉积在壶腹嵴顶。 1 1 有报告颞骨纵形骨折，有报告颞骨纵形骨折，4747病人有位病人有位 置性眩晕，无骨折者发生率为置性眩晕，无骨折者发生率为2020， 100100例中耳炎者例中耳炎者2626有位置性眩晕有位置性眩晕 2 2 缺血：由于解剖缺陷内缺血：由于解剖缺陷内 耳终末动脉分支过细耳终末动脉分支过细 或由于先天因素致内耳迷或由于先
10、天因素致内耳迷 路耳石有损伤路耳石有损伤 加上后天因素动脉硬化等加上后天因素动脉硬化等 致前庭前动脉狭窄、闭致前庭前动脉狭窄、闭 塞，使塞，使耳石膜变性、脱耳石膜变性、脱 落，沉积在壶腹嵴上落，沉积在壶腹嵴上 n n 继发性继发性 特发性BPPV 50% 70%, 继发性: 如头部外伤、病毒性迷路炎等 占717% 良性发作性变位性眩晕的五大临床症状 , 即 n眩晕发作（头位改变引起耳石移动, 牵拉毛细胞使之兴奋性发生改 变, 临床出眩晕；头位不动后耳石随之停止移动, 眩晕也随即终止,） n眩晕具有短暂性（一般持续1030 s, 不超过2min;） n变位性（头位改变时, 耳石移动再牵拉毛细胞使
11、之发生偏移,故眩晕 发作与位置变动有关） n潜伏期（头位变动过程首先要克服惯性, 表现为潜伏期, 大部分患者 经过15 s的潜伏期才出现眩晕） n疲劳性（头位反复变动，耳石分布较前分散, 对毛细胞的牵拉作用 减弱导致眩晕程度及眼震强度减轻, 即疲劳性） n无听力障碍等耳蜗症状及其他神经系统体征。 n耳石功能检查有异常 n本病为自限性在数天或数月自愈 多见于3060岁 椭圆囊耳石病变，头晕椭圆囊耳石病变，头晕 仅见于蹲下、起立和行仅见于蹲下、起立和行 走等活动中出现走等活动中出现 一般潜伏期为一般潜伏期为2 23 3秒，持续时间很少超过秒，持续时间很少超过1min1min，多为数秒，多为数秒 3
12、030秒，很少有恶性呕吐（重时有）秒，很少有恶性呕吐（重时有） 后半规管良性发作性变位性眩晕 n该病发生率高, 占所有周围性眩晕的17% 20%，是由于椭圆囊 中耳石脱落到后半规管, 并随头位改变在后半规管中不断移动而引 起一系列临床表现 临床特点 n所有患者均为在起床或躺下时出现眩晕突然发作， 少数在抬头或低头、弯腰时发作； n发作呈短暂性, 持续约8 s至2 min后自然终止,； n当患者复位至原位时又出现类似发作。 n诱发方式为，当悬头仰卧位向患侧转450时可引发剧烈的 旋转性眩晕 球囊耳石角球囊耳石角 病变，头晕病变，头晕 仅见于仰位仅见于仰位 起卧之中起卧之中 球囊耳石体病变（水平半
13、规管） 从症状看是水平半规管结石病，占5 % 30 % n临床表现为仰卧时头快速向任何一侧转动时均出现眩晕及眼震（平 卧位突然向左右侧翻身或站立及步行中突然快速向两侧 转头时出现 n眩晕，少数发生于直立或行走中左右转头时），潜伏期短仅数秒、 阵发性、持续时间小于1min，眼震为纯水平性，向患侧转时反应强 ，相反则弱。 n诱发体位为仰卧位，头分别向左侧或右侧旋转90度以引发出与转头 方向一致的向地性水平眼震者为阳性 球囊耳石体病球囊耳石体病 变，头晕仅见变，头晕仅见 于左右摆头和于左右摆头和 卧位翻身之中卧位翻身之中 多个半规管结石症 少数患者有多个半规管结石 症，亦有患双侧耳结石症者 ，其临床
14、表现不规则，头做 水平或垂直运动都出现眼震 ，给临床诊断带来困难 BPPV误诊为梅尼埃病（MD）鉴别 nMD除眩晕外尚有耳聋、 耳鸣耳蜗症状，间歇期 亦有耳鸣 nMD眩晕发作时间长，可 几小时或几天 nMD任何体位变化都可引 发眩晕加重 n BPPV无耳蜗症状 n BPPV仅数秒或数分钟 n BPPV在某一定（单一） 体位诱发眩晕 丹迪综合征 n也称前庭性视觉障碍综合征，也属于耳石平衡障碍疾病 n主要表现为在行进、起床、翻身或上下车等体位或头位活动时，出 现视物模糊、头晕和行走不稳等症状，多不伴视物或自身旋转感； 活动停止后即自行消失，可见于年老人及中老年人 n内耳椭圆囊和球囊平衡功能试验有明
15、显异常，如 Dandy试验（直线行走中视物模糊，停步后恢复） Mann及Romberg征阳性，椭圆囊和球囊耳石的指指、指鼻和直线及交 叉步行试验显示双侧或单侧功能低下， n病因不清，认为与耳椭圆囊、球囊缺血、缺氧；另外感染、中毒、 迷路积水、颅脑外伤等，导致内耳椭圆囊或/和球囊的平衡功能障 碍， n偏头痛性眩晕(probable migrainous vertigo，PMV) 偏头痛和眩晕有密切关系 ，偏头痛患者中头晕常见 这种头晕可持续数秒数天，甚至数周，不符合偏头痛的先兆只持续5 60 min； 也不符合基底动脉型偏头痛要求的至少有2种后循环区域先兆症状； 根据既往有偏头痛的病史（应详细询问，因在眩晕时很少并发偏头痛且病 人也很少诉偏头痛史）， 又有发作性复发性眩晕或前庭症状（包括自发性眩晕，出现率为21 83；位置性眩晕，为17 65 ；头晕和运动敏感，为31 77 ）病史的病人， 提出偏头痛性眩晕诊断。 近期不少作者提出HV是发作性眩晕和HIS标准偏头痛的联合 nMV至少占眩晕门诊患者的7。 偏头痛性眩晕诊断标准 肯定性偏头痛性眩晕 中等程度发作性或波动性眩晕, 运动幻觉或运动敏感；而不仅仅是头昏； </p></p>
