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1、<p><p>感染性疾病和抗菌药物的 合理应用 仅限学术交流 抗菌药物的分类 按PK/PD分类 可将抗生素分为三类： 1.时间依赖性药物：包括大多数内酰胺类 抗生素、林可霉素类； 2.浓度依赖性药物：包括氨基糖苷类、氟 喹诺酮类、二性霉素B等； 3.与时间有关但抗菌作用持续时间较长的抗菌药物： 如阿奇霉素等大环内酯类、碳青霉烯类、糖肽类、 唑类抗真菌药等。 （一）时间依赖性抗菌药物 ? 抗菌作用与同细菌接触时间密切相关 ? 该类药在大约4-5倍MIC时杀菌率处于饱和，更 高的浓度也不可能产生更强的杀菌作用，且此 类药无PAE或短PAE，故药物浓度低于MIC
2、时细菌 即快速恢复生长。所以要求给药间隔时间中血 药浓度均高于MIC。因而对于半衰期短的药物需 多次给药方能达到要求。 ? 最好的疗效评价参数是：T&gt;MIC （二）浓度依赖性抗生素 影响其疗效的主要是药物的浓度，而与其作用 时间关系不密切。对于此类药物在一定范围内可 通过提高浓度来提高疗效，但超出一定范围可增 加对机体的毒性反应。最好的疗效评价参数是： AUC/MIC90 和Cmax/MIC90 对于此类药物可通过提高峰浓度和药时曲线下 面积与最低抑菌浓度比值来提高临床疗效。对于 革兰氏阴性菌需AUC/MIC90大于125，而Cmax/MIC90 大于8-10，其抗菌效果
3、较好，且也有减缓耐药性 产生的作用(MPC)。 各类抗菌药物的 抗菌特点 内酰胺类抗菌药物 青霉素类 （一）天然青霉素类 （二）耐酶青霉素 （三）广谱青霉素 头孢菌素类 迄今已有四代头孢菌素 I代特点： 1G+抗菌作用强： 代&gt;代&gt;III代 2对金葡菌产生的-内酰胺酶稳定性：代代&gt;III代 3对阴性杆菌产生的-内酰胺酶不稳定 4对绿脓杆菌与厌氧菌无效 5有不同程度的肾毒性 其中，头孢唑林（先锋霉素V号）的应用价值最高。 优点：（1）对G+抗菌活性相对最高； （2）等克分子浓度时血清浓度最高； （3）半衰期最长，约2小时，每日两次
4、应用即可。 （其他药物约1/2小时）； （4）剂量相对应用较少。 缺点：肾毒性相对较高，但较头孢II号为低。 代特点： 1提高了对阴性杆菌-内酰胺酶的稳定性 2抗阴性杆菌的活性加强，但不如第三代 3对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌仍保留 抗菌活性，作用比III代头孢菌素强， 但不如第一代 4对厌氧菌有一定作用，个别品种有较强作用 5对绿脓杆菌，肠球菌无效 6肾毒性比代头孢菌素低 代特点： 1.对G阴性杆菌的-内酰胺酶高度稳定 2.有强大抗阴性杆菌作用，明显代代 3.抗菌谱扩大，对铜绿假単胞与厌氧菌有不同 程度作用 4对+球菌抗菌作用不如代和代 5体内分布广，组织通透较好 第三代头孢菌素 第四代头孢
5、 IV代头孢菌素主要包括： 头孢吡肟 （cefepime） 头孢匹罗 （cefpirome） IV代特点： 1.对G+菌包括产酶金葡菌有较高活性； 2.对G-杆菌包括绿脓杆菌相当于第三代头孢； 3.穿透细胞膜能力强； 4.对-内酰胺酶相当稳定，对ESBLs菌株可能 有一定抗菌活性。 其他内酰胺类抗生素 ? 头霉素类抗生素 ? 碳青霉烯类及青霉烯类抗生素 ? 单环内酰胺类抗生素 ? 内酰胺酶抑制剂 ? 氧头孢烯类抗生素 第1类类 碳青霉烯类烯类 适用于刚刚入院感染患 者的早期治疗疗 抗假单单胞菌革兰兰阴性 杆菌活性低 第2类类 碳青霉烯类烯类 适用于院内获获得性感染 具有抗假单单胞菌和不动动 杆
6、菌活性 第3类类 碳青霉烯类烯类 具有抗MRSA的活性 厄他培南亚亚胺培南 美罗罗培南 帕尼培南 比阿培南 多利培南 (研究阶段) CS-023 (研究阶段) 碳青霉烯类抗生素的分类碳青霉烯类抗生素的分类 MRSA=耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，（methicillin-resistant S. aureus） 摘自Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538542; Thomson KS, Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557562; Mouton JW et al Cli
7、n Pharmacokinet 2000;39:185201. 高效低耐药 单环内酰胺类抗生素 氨曲南和卡芦莫南 ? 特点：对G菌作用强 对多种质粒介导和染色体介导的内酰胺酶稳定 不良反应少而轻微（皮疹、瘙痒、胃肠不适等） 与青霉素和头孢菌素类交叉过敏反应发生率低 ? 主要抗菌谱：对肠杆菌科细菌如大肠杆菌、变形杆菌属、 伤寒副伤寒杆菌、鼠伤寒杆菌、志贺氏菌属、沙雷氏菌属 、产气杆菌、阴沟杆菌等均有良好抗菌活性；对铜绿假单 孢菌也有很好的抗菌活性，但逊于头孢他啶。所有的 G球菌对其耐药，不动杆菌、军团菌属，产碱杆菌和各 种厌氧菌对其敏感性差，甚至耐药。 ? 主要用于治疗G性需氧菌所致的败血症、呼
8、吸道感染、 腹腔内感染、妇科感染、皮肤软组织感染。对敏感菌所致 肾盂肾炎和膀胱炎的有效率接近100。 内酰胺酶抑制剂 克拉维酸（棒酸） ? 抗菌作用：广谱抗生素，但稳定性很差，抗菌作 用机制与内酰胺类抗菌素相同，对多数肠杆 菌科细菌敏感性差，对G和G球菌敏感性较好 ，对某些厌氧菌有一定作用，铜绿假单孢和肠球 菌对其耐药。 ? 抑酶作用：主要对金葡菌和广泛存在于肠杆菌科 细菌、流感杆菌、奇异变形杆菌和脆弱拟杆菌所 产生的染色体介导的内酰胺酶有快速抑制作 用，可使氨苄西林、阿莫西林、替卡西林、头孢 噻啶、头孢哌酮等不耐酶抗生素的抗菌谱变广， 作用增强，产生协同作用。 内酰胺酶抑制剂 舒巴坦（青霉烷
9、砜） ? 抗菌作用：稳定性很好，半衰期长（ 100h），对淋球菌和脑膜炎双球菌有较强 的抗菌活性；对不动杆菌有良好抗菌作用 ；对其他细菌作用很差。 ? 抑酶作用：对金葡菌和多数G菌产生的 内酰胺酶有很强的不可逆抑制作用；青 霉素类和头孢菌素类抗生素联合舒巴坦有 协同抗菌作用 内酰胺酶抑制剂 ? 三唑巴坦（系舒巴坦的衍生物） ? 抑酶作用：有较强的抑酶作用，优于克拉 维酸和舒巴坦，对部分染色体介导的I型酶 也有抑制作用。 ? 抗菌作用：仅有微弱的抗菌活性 -内酰胺类与-内酰胺酶抑制剂的复方制剂 ? 羟氨苄青霉素+棒酸（2：1） Augmentine 安美汀 ? 氨苄青霉素+青霉烷砜（2：1）un
10、asyn 优立新 ? 替卡西林 /棒酸 timentin 特美汀 ? 头孢哌酮（先锋必）+青霉烷砜 舒普深 ? 哌拉西林+三唑巴坦 特治星 氨基糖苷类 氨基甙类共同特点 1.以抗G-菌和金葡菌为特点的静止期杀菌剂，链 球菌对该类抗生素不敏感。 2.口服基本不吸收，碱性环境中作用最好 , 缺氧情况下难达良好效果。 3.被细菌产生之各种钝化酶灭活，其中以 丁胺卡那稳定性最好。 4.不同程度的耳、肾毒性，以及神经肌肉接头 阻滞作用。 喹诺酮类 抗菌作用机制 抑制细菌的DNA螺旋酶，从而影响DNA的正常形态与 功能达到抗菌目的。 特点： 1.菌谱广，尤其G-杆菌，包括许多耐药菌； 2.某些品种对细胞内
11、生长的病原体（军团菌、分支杆 菌、支原体、衣原体等）也有良好作用； 3.细菌突变耐药发生率低； 4.体内分布广，组织内，体液内可达有效浓度； 5.口服吸收好，半衰期长，应用方便； 6.部分品种具有抗结核菌作用； 大环内酯类 大环内脂类抗菌药物特点： 1.属窄谱抗生素； 2.本属内存在不完全交叉耐药性； 3.碱性环境内作用强； 4.组织内浓度高，但不易透过血脑屏障；部 分品种具有很强的细胞内穿透作用； 5.多由胆汁排泄； 6.毒性低，胃肠道反应，静脉炎。 林可霉素和克林霉素 ? 化学结构与大环内脂类不同，但作用机制和抗菌谱类似。 克林霉素是以氯离子取代林可霉素分子中第七位的羟基半 合成而得的衍生
12、物，抗菌作用和临床疗效均优于林可霉素 ； ? 两药抗菌谱相同，细菌对两药完全交叉耐药； ? 克林霉素较林可霉素的抗菌作用强48倍； ? 本类药物的主要特点是对各种厌氧菌包括消化球菌、消化 链球菌、真杆菌、丙酸杆菌、双歧杆菌、脆弱类杆菌和其 它类杆菌属、梭杆菌属以及大多数放线菌属具有良好的抗 菌活性； ? 对金葡菌（包括产酶株）、表葡、溶链、肺炎链球菌和草 链具有较强的抗菌活性；对G杆菌如白喉杆菌、破伤风 杆菌、产气夹膜杆菌、努卡菌属也有较好的作用； ? 对难辨梭菌、肺炎支原体等及其它衣原体耐药； ? 在大多数组织、胸腹水、唾液、痰液中都可达到 有效水平，在骨组织中的浓度尤其高； ? 主要用于各
13、种厌氧菌和金葡菌等G+菌所致感染 ? 与甲硝唑相仿，本类药物尤其是克林霉素，可用 以治疗类杆菌属感染。包括类杆菌败血症、吸入 性肺炎、腹腔和女性盆腔厌氧菌感染；也可替代 青霉素和甲硝唑治疗牙周性颌面部感染； ? 主要不良反应：胃肠道反应，腹泻和伪膜性肠炎 ，口服比注射给药多见；特别注意：虽然可以减 少腹部手术的厌氧菌感染，但可能引起伪膜性肠 炎，因此不宜作为手术后预防用药，尤其是腹部 手术患者的用药。 多肽类抗生素 糖肽类 多粘菌素类 糖肽类 万古霉素 1.作用机制：抑制细菌细胞壁粘肽合成 2.特点 对耐药金葡菌高度有效； 有较强的抗厌氧菌的作用； 血清半衰期较长（6小时）,以原形自肾脏排 出
14、； 有一定的肾毒性，特别是与氨基糖苷类联合 用药时容易出现肾毒性 替考拉宁 特点 对多重耐药革兰阳性菌显著的抗菌活性； 具有抗厌氧菌活性； 良好的组织渗透性； 90-95%与血浆蛋白结合，血清半衰期长，在组 织中分布缓慢，需要给与负荷剂量； 良好的耐受性和安全性； 灵活简单的给药方案（静推、静滴、肌注均可 ，每天只需给药1次） 多粘菌素类 多粘菌素B和多粘菌素E 前者抗菌活性优于后者 高度敏感：大肠杆菌，肠杆菌属，克雷伯菌属， 铜绿假单孢菌； 敏感：沙门氏菌属，志贺氏菌属，流感杆菌， 百日咳杆菌，不动杆菌属，军团菌，霍乱弧菌； 属于窄谱抗菌素 所有的G+性菌对其耐药。 其它耐药者还有脆弱类杆菌
15、，变形杆菌属，沙雷 菌属等。 作用机制 主要作用于细菌细胞膜，使细胞内重要物质外漏； 其次影响核糖体的功能，为慢效杀菌剂。 四环素类 四环素类为广谱抗生素，其抗菌谱包括化脓性和草绿 色链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌、李斯 特菌、梭状芽孢杆菌、炭疽杆菌、放线菌、大肠杆菌、产 气杆菌、痢疾杆菌、沙门杆菌、流感嗜血杆菌、克雷伯杆 菌、鼠疫杆菌、布氏杆菌、霍乱弧菌、脑膜炎球菌、淋球 菌、螺旋体、支原体、衣原体、立克次体等。 四环素抗菌作用的强弱依次为：米诺环素 多西环素美他环素金霉素四环素土霉素 四环素类药物间存在密切的交叉耐药性。 目前，四环素类主要应用于立克次体、衣原体、支原 体、回归热螺旋体等非细菌性感染和布氏杆菌病以及敏感 菌所致的呼吸道、胆道、尿路、及皮肤软组织等部位的感 染。 四环素类药物的主要不良反应有： （1）消化道反应 （2）肝损害 （3）肾损害：正常应用无不良反应，对肾功能 不全者可加重肾损害。 （4）影响牙齿和骨发育 （5）局部刺激 （6）过敏反应 （7）菌群失调：四环素类引起菌群失调较为多见， 轻者引起维生素不足，也常可见到由</p></p>
