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1、ICU的个性化肠内营养支持 内容提要： 应激性高血糖、低蛋白血症 与危重病的关系 不同配方肠内营养联合应用 在危重病治疗中的探索 呼吸商对呼吸系统的影响， 以及与肠内营养的关系 2 DOCTORXIONG 危重病患者营养不良状况 ICU中机械通气患者，体重低于80的理想体重患 者占26 AECOPD中40患者体重较其理想体重下降10 或更多 机械通气6d以上的26例患者中，23例营养供给不足 1.Bone RC,et al. Acute Respiratory Failure. New York, Churechill Livingstone 1987:213-238 2.Heland DK.
2、 Nutritional support in the critically ill. Crti Care Medicine 2004, 2264-2270 3 DOCTORXIONG ICU机械通气患者的营养治疗中，符合供给要求的 热卡、蛋白质和碳水化合物 （%） Pingieton SK. Clin Chest Med 1988,9:101-112 4 DOCTORXIONG 营养不良对呼吸肌和肺功能的影响 尸解资料表明，营养不良病人体重和膈肌重量分 别降至正常的70和60 营养不良患者的跨膈压较正常对照组降低66， 膈肌厚度减少25 长期机械通气（3d）的患者中，营养不良者仅 55能撤机
3、，而营养正常者93能成功地撤机 1.Rochester DF, Braun NMT. Am Rev Respir Dis 1985,132:42-47 2.Wilson DO, et al. Am Rev Respir Dis 1989,134:672-677 5 DOCTORXIONG 营养不良患者的呼吸肌强度、MBC和VC的下降 （%） Arora NS, Rochester DF. Am Respir Dis 1982,126:5-8 6 DOCTORXIONG 营养不良对免疫功能的影响 营养不良时，T-淋巴细胞对单核细胞增多性利 斯特菌的清除明显受损，肺泡巨噬细胞吞噬功 能降低 营养不
4、良影响呼吸道上皮细胞的再生，致使 slgA减少 1.Pingieton SK. Clin Chest Med 1988,9:101-112 2.Martin TR. Clin Chest Med 1987,8:359-373 3.Rochester DF, Esau SA. Chest 1984,85:411-415 7 DOCTORXIONG 危重病与营养不良的关系（1） 机体能量消耗增加： AECOPD患者每日用于呼吸的耗能为430- 720kcal，较正常人高10倍 Sridhar等观察到Vo2的增加与气道阻塞程度（ FEV1）呈负相关（r=-0.83） 8 DOCTORXIONG 危重
5、病与营养不良的关系（2） 机体分解代谢增加： 机体由于感染、毒素、炎症介质、缺氧等因 素引起内分泌紊乱，使之处于严重的应急和 高分解状态，能量消耗和尿氮排出显著增加 大量排痰也是氮丢失的一个途径。有报道机 械通气患者排痰中氮量为0.40.2g/d，最多者 达0.7g/d，相当于蛋白质4.3g/d 9 DOCTORXIONG 三大产热营养素的呼吸商 RQ RQ=Vco2/Vo2 10 DOCTORXIONG 近来研究表明，降低膳食中糖类的比例， 可减少机械通气病人CO2的产生，而脂肪 具有较低的RQ，对RF病人更为有利 糖类供给量与Vco2及MV呈显著正相关 1.杨勤兵，林江涛. 稳定或慢性阻塞
6、性肺疾病和肺心病患者营养状况分析. 中国临床营养杂志，2003，11（2） ：85-87 2.Juliet M, Liposky, Loren D, et al. Ventilatory response to high caloric loads in critically ill patients. Crit Care Med, 1994,22(5):796-802 3.聂秀红，林英翔，张洪玉，等. 碳水化合物热卡摄入比例变化对重症慢性肺疾病患者通气和代谢的影响。 中国临床营养杂志，1998，6（4）：165-168 11 DOCTORXIONG 营养补充时应注意碳水化合物 如进食或输注过
7、多的碳水化合物可产生大量 的CO2， RQ增大，加重通气负荷 AECOPD患者进食高碳水化合物时，Vo2和 Vco2分别增加24和39 12 DOCTORXIONG 推荐意见27：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病 人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。 （B级） 推荐意见28：慢性阻塞性肺疾病病人营养支 持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物 的比例。（B级） 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006） 13 DOCTORXIONG 危重病状态下的代谢改变 创伤感染 严重应激 细胞因子 神经介质 激素 糖代谢异常 脂肪分解 蛋白质消 耗 免疫炎性介质 TNF IL-1、IL-6 神经介
8、质 儿茶酚胺 内分泌介质 糖皮质激素、胰高血 糖素、肾上腺素 14 DOCTORXIONG 应激状态下的 标志性代谢改变 蛋白质 高分解 应激 性 高血 糖 15 DOCTORXIONG 应激性高血糖 1877年Claude Bernard 首次提出。 是与体内应激反应相关联的代谢、免疫反应的 结果，受内分泌激素以及细胞因子调控。 是ICU病人很常见的代谢改变，不论既往是否合 并有糖尿病。 血糖升高与应激的严重程度相关，并成为一独 立的因素影响着重症病人的预后。 16 DOCTORXIONG 应激性高血糖 交感N兴奋 儿茶酚胺，皮质醇 GH，胰高糖素 胰岛素抵抗 IR TNF-，ILs Ins
9、-R, GLUT, Mg+等 胰岛素浓度 胰岛素敏感性和反应性 糖原分解， 糖异生增加 血糖升高 胰岛素浓度升高 17 DOCTORXIONG 应激性 高血糖 细胞内氧 化作用 自由基与过氧 化物产生 诱导单核 细胞炎症 因子表达 细胞因子 释放 损伤中性粒细 胞与巨噬细胞 的杀伤能力及 补体功能 应激性高血糖对机体的影响 18 DOCTORXIONG 应激性高血糖与预后 增加冠心病心肌梗死患者的死亡率 增加冠脉手术术后心律失常、呼吸衰竭发发生率 增加外科手术后伤口感染率与创伤烧伤后感染率 影响急性缺血性脑卒中的预后 影响代谢与内环境平衡 影响组织纤溶酶原活化因子的治疗的效果 19 DOCTO
10、RXIONG 高血糖对SICU病人预后的影响 by Krinsley JS Mix- ICU (Stamford) 回顾分析: Oct.1, 1999Apr.4, 2002，n=1826 血糖升高水平与预后关系 血糖浓浓度（mean）ICU病死率 % 4.45.5 mmol/L9.6 5.66.6 mmol/L 12.5 16.7 mmol/L 42.5 血糖升高水平与各类重症病人的ICU病死率密切相关, 存活组平均血糖水平低于非存活组 Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478 20 DOCTORXIONG 应激性高血糖的处理 传统血糖控制概
11、念： 控制血糖于12mmol/L， 胰岛素输注 - 治疗组 4.4 6.1 mmol/L，胰岛素输注 Greet VB et al. N Engl J Med 2001, 345: 1359-67 N Engl J Med 2002;346:1586-8 22 DOCTORXIONG Intensive insulin therapy in the critically ill patients Van Den BG. NJMed,2001 传统传统 血糖 控制 严严格血糖 控制 P 病例数 相关并发发症： 低血糖 有症状低血糖 死亡率： ICU死亡（全部病人） ICU死亡（住ICU 5d）
12、医院死亡（全部病人） 医院死亡（住ICU 5d） 死于MOF与Sepsis， 并发发症发发生： 住ICU天（中位数，住ICU 5d ） 呼吸支持时间时间 （中位数，5d of 住ICU） 需要肾肾替代治疗疗 合并高胆红红素血症 在ICU发发生Sepsis 783 0.8% 0.0% 8.0% 20.2% 10.9% 26.3% 4.2% 15 day 12 day 8.2% 26.7% 7.8% 765 5.0% 0.3% 4.6% 10.6% 7.2% 16.8% 1.0% 12 day 10.0 day 4.8% 22.4% 4.2% 0.05 0.04 0.005 0.01 0.01 0
13、.05 0.003 0.006 0.007 0.04 0.003 23 DOCTORXIONG 应激性高血糖控制策略 强化胰岛素治疗 降低碳水化合物负荷 PN和EN的选择: If the gut function, use it EN发生高血糖的危险降低 允许性低热卡原则 急性应激期：2025 kcal/kg/d 营养物应尽可能持续匀速给予 EN营养物的选择 24 DOCTORXIONG 影响GI的主要因素 碳水化合物类型 淀粉为多糖，需要多次 水解才能转化为葡萄糖 形成淀粉聚合物，或淀 粉-脂复合物，延缓水 解速度 与支链淀粉相比，直链 淀粉的水解速度较慢 缓释淀粉的作用机理 Shadi J
14、afarian, RD, LDN, CNSD Resurrection Healthcare Saint Joseph Hospital Feb. 2007 25 DOCTORXIONG Yu Kang，et al. ILSI(CHINA) Report, 2004 住院病人入院时低白蛋白血症百分比() 回顾性研究，n1485， Alb35g/L 26 DOCTORXIONG 危重病人毛细血管渗漏增加 最常见、最主要的原因是毛细血管通透性增 加导致白蛋白血管内外分布改变及白蛋白丢 失 严重感染病人白蛋白的漏出量可增加3倍 外伤和感染会导致血清白蛋白水平在3-7d降 低约10-15g/L Dow
15、eiko JP, Nompleggi DJ. Role of albumin in human physiology and pathophysiology. J PEN, 1991,15(2):207-211 27 DOCTORXIONG 高分解代谢 p蛋白合成减少 p分解增加 显著负氮平衡 急性体重丢失 p营养不良 p免疫应答下降 p组织愈合减慢 p呼吸肌肉萎缩 p细胞代谢障碍 MODS 病情迁延 ICU内滞留 危重病人的高分解代谢 28 DOCTORXIONG Crit Care Med 2000; 28:31373145 Mangialardi,R. J 北美7个ICU 严重感染病人 455 （前瞻性研究） 血清蛋白浓度 ARDS的发生率 死亡率 低蛋白血症 66/264(25%) 41% 临界水平 26/112(23.3%) 42% 正常水平 8/65(12.3%) 26% 29 DOCTORXIONG 血清白蛋白低于25g/L的危重病患者并发症 发生率将提高4倍，病死率升高6倍
