甲状腺结节超声规范化诊断

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1、 甲状腺结节的超声规范化诊断 1. 甲状腺位于第五颈椎和 第一胸椎水平，位于气 管第3.4软骨环前方，甲 状软骨下方，分为左右 两叶和峡部。 2. 峡部位于气管第2.3软骨 环水平，连接甲状腺两 侧叶（有些人峡部菲薄) 3. 部分人群可见椎状叶： 峡部向上伸出一个椎状 叶，长短不一，部分可 至舌骨（儿童多见） 甲状腺解剖:Thyroid Anatomy 甲状腺结节: Thyroid Nodule 2006版 ：甲状腺内的散在病灶，初诊或超声检查能 将其和周围甲状腺组织清楚分界。 2009版：甲状腺内的散在病灶，影像学检查能将其 和周围甲状腺组织清楚分界。 ATA指南指出：直径1cm、无可疑征象

2、的结节建议 不需要进行其他检查和处理，临床意义不大。 甲状腺结节指南-国外 American Thyroid Association（ATA)发布的甲状 腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（2015.10） European Society for Medical Oncology（ESMO)欧 洲肿瘤内科学会甲状腺癌诊治和随访指南（ 2012.10） National Comprehensive Cancer Network（NCCN) 美国国家综合癌症网发布的分化型甲状腺癌诊治 指南（2015.07,ver 2) 甲状腺结节指南-国内 内分泌学会：中国甲状腺疾病诊治指 南甲状腺结节 内分泌学会

3、、外科分会、核医学分 会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会联合出版- -甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（2012 ） 甲状腺结节分类：Classification of Thyroid Nodule 1. 甲状腺囊肿 2. 结节性甲状腺肿 3. 甲状腺腺瘤 4. 甲状腺炎性结节（急性化脓性甲状腺炎、亚急 性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等引起 的结节。） 5. 甲状腺癌（分化型、未分化型、髓样癌） 亚急性甲状腺炎 病毒感染所致，女性多见。常伴上呼吸道感染症 状，甲状腺局部肿痛、压痛明显，可累及单侧或 双侧，伴白细胞升高和血沉快等。可持续2-3个 月,易反复。 甲状腺病灶腺体实质回 声不均匀

4、，可及片状低 回声区，呈“水洗过” 征。探头挤压时，压痛 (+) 分化型甲状腺癌 分化型甲状腺癌（DTC- Differentiated Thyroid Carcinoma)：起源于甲状腺滤泡上皮细胞。 1. 甲状腺乳头状癌（PTC-Papillary Thyroid Carcinoma) 2. 甲状腺滤泡状癌（FTC-Follicular Thyroid Carcinoma) 3. 还有少数嗜酸性细胞肿瘤 髓样癌： Medullary Thyroid Carcinoma 甲状腺髓样癌起源于分泌降钙素的甲状腺 滤泡旁细胞（C细胞），C细胞是神经内分泌细 胞，和甲状腺滤泡细胞无关。有别于分化型甲

5、 状腺癌。 未分化型甲状腺癌： Undifferentiated Thyroid Carcinoma 未分型甲状腺癌是甲状腺恶性程度最高的一 种。又称为间变性癌或肉瘤样癌，较少见。 甲状腺结节影像学检查 所有指南均指出： 1. 所有甲状腺结节均需行颈部超声检查，并行恶性 风险评估 2. 其他影像学检查（CT、PET、MRI）意义不大。 3. 压迫症状肿物、巨大结节或胸骨后甲状腺结节： NCCN指南推荐也可行CT、MRI。 超声检查在甲状腺结节中的作用： 1. 甲状腺内有无结节 2. 甲状腺结节的大小、生长位置及血流情况 3. 甲状腺结节的物理性质（实性、囊性、囊实性） 4. 甲状腺结节是良性还

6、是可疑恶性 5. 甲状腺恶性结节侵犯的范围（是否侵及包膜） 6. 颈部是否有可疑淋巴结 甲状腺结节高危因素（指南） 1. 童年期头颈部放射性照射史或放射性尘埃接触史 2. 全身放射治疗史 3. 男性 4. 一级亲属甲状腺癌家族史 5. 结节生长迅速 6. 伴持续声影嘶哑、发音困难、并可排除声带病变 7. 伴吞咽困难或呼吸苦难 甲状腺结节超声规范化评估 灰阶阶超声 部位 数目 大小 形态 纵横比 边界 边缘 声晕 内部回声 钙化 浓缩胶质 后方回声 彩色多普勒超声（CDFI) 阻力指数（RI） 超声弹性成像（UE） 一、结节部位 1. 甲状腺分左、右侧叶， 单侧甲状腺又分为上、 中、下三个区域，

7、 加上峡部，整个甲状腺 共7个区域。 2. 少部分结节可发生于 异位甲状腺组织 或椎状叶。 不同性质的结节，其分布有一定的规律可循： 1. 位于上级区域的甲状腺ca，多转移至颈部II、III 区 2. 位于中部及下级区域的甲状腺Ca，多转移至颈 部III区、IV区、IV区。 一、结节部位 二、结节数目 1. 结节数目指甲状腺腺体能被超声检出的结节个 数。 2. 分为单发结节和多发结节。 3. 单发结节多见于甲状腺腺瘤、甲状腺恶性肿瘤 4. 多发结节多见于结节性甲状腺肿 5. 但结节数目对良恶性鉴别无意义 病理 ：双 侧 PTC 病理 ：双 侧 FTC 三、结节大小 1. 结节大小一般在纵断面测

8、量（上下径前后径） ； 2. 测量结节大小时应注意： 测量结节最大切面的最大径 测量包括结节声晕厚度 测量包括周边区域（边界模糊不清的结节） 3. 结节大小对评估良恶性肿块无意义。 四、结节纵横比 1. 纵径A是指与皮肤垂直的结节最大前后径 2. 横径T指与皮肤平行的结节最大径（一般指纵断面上的上 下径）。 3. 结节纵横比对结节良恶性鉴别有重要意义。 4. 一般最大径线和身体长轴是平行的（也就是通常意义上 横着长的），那么多是良性的表现，如果最大径线是和 身体长轴垂直的（纵着长），那么就是恶性的机会大些 ，这个规律特别适合1cm以内的结节，对于判断某些微 小癌很有帮助。 5. A/T1多见于

9、甲状腺恶性结节。 病理：PTC 五、结节形态 一般粗略划分为形态呈椭圆形、形态不规则。 六、结节边界 1. 指结节与周边甲状腺组织的连接面。 2. 结节边界分为清晰和模糊。 3. 边界清晰定义为结节与周围甲状腺组织分界明 确。 4. 边界模糊定义为结节与周围甲状腺组织分界不明 确。 七、结节边缘 1. 结节边缘指近边界的结节区域，常用光整和不光整 来描述。 2. 边缘完整即结节与周围甲状腺组织交界面光滑，形 成鲜明的差别。 3. 边缘不光整包括边缘模糊、边缘呈细小分叶、边缘 成角、边缘有毛刺。 4. 恶性结节边缘不光整较良性多见。 七、结节边缘 1. 边缘模糊：结节与周围 组织之间没有明确的边

10、 界。 2. 边缘细小分叶：结节边 缘形成齿轮样的起伏。 3. 边缘成角：结节边缘部 分或全部形成锋利的角 度，通常形成锐角。 4. 边缘毛刺：从结节的边 缘伸出锐利的细线。 八、结节声晕 指围绕结节的低回声环，与结节生长方式有关， 目前认为声晕是由于小血管围绕或周边水肿、粘 液性变原因所致。 结节晕环对良恶性的鉴别有很大价值。 八、结节声晕 厚度完整性规则规则 与否晕环晕环 血流情况 恶性厚不完整不规则无血流或点状血 流 良性薄较完整规则环点状、条索状 或环状血流信号 九、结节内部回声 结节结节 内部回声 无回声 囊性结节结节 极低回声低回声等回声高回声混合回声 囊实实性结节结节 实实性结节

11、结节 1. 极低回声即结节回声低于颈前肌。 2. 恶性结节多表现为极低回声或低回声，极低回 声对诊断甲状腺癌有高度特异性。 九、结节内部回声 1. 囊实性结节包括实性为主（囊性部分50%）。 实性为主结节可见于各种甲状腺良恶性病灶； 囊性为主结节多提示良性结节； 2. 囊实性结节内部可表现为蜂窝状，海绵样、网格 样。 十、结节钙化 1. 根据钙化的大小、形态将钙化分为微钙化、粗钙 化。 2. 根据钙化的分布特征可表现为簇状钙化、弧形钙 化、环状钙化。 目前尚没有统一标准界定微钙化大小 （0.5、1、1.5、2mm）； 微钙化多提示恶性结节。 粗大钙化簇状钙化 点状钙化 弧形钙化 十一、浓缩胶质

12、 1. 甲状腺结节内浓缩胶质是指甲状腺胶质在结节内 高度浓缩。 2. 超声声像图表现为点状强回声，后伴“彗尾征” 。 3. 浓缩胶质代表良性超声征象。 4. 可以出现在囊性成分内，也可以出现在实性成分 内。 囊性部分内出现浓缩胶质 实性部分内出现浓缩胶质。需与微钙化鉴别。 十二、后方回声 1. 后方回声增强：多见于良性结节（囊肿）。 2. 后方回声衰减：多见于恶性结节。 结节内粗大钙化致后方回声衰减，多提示良性。 恶性结节后方回声衰减可能与肿块内胶原纤维大量增 生有关。 3. 后方回声无改变：占绝大多数。 彩色多普勒CDFI 参照Adler血流半定量分级标准（观察结节内血流信 号的形态、数量）

13、 0级：结节内未见明显血流信号。 I级：结节内可见12处点状/短棒状/细条索状血流 信号。 II级：结节内可见34处点状血流/一支条状血流信 号（长度接近或超过结节半径）。 III级：结节内可见5处点状血流信号/3支以上血流 信号/相互交通成网状的血流信号。 Adler DD，Carson PL，Rubin JM，et al. Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer：Preliminary findingsJ.Ultrasound Med Biol，1990,16(6) :553 CDFI 根据结节

14、血管分布状况分为： 边缘型血管：结节边缘部分附件的血管 中央型血管：结节中央部分的血管。 混合型血管：综合前两者。 但是，CDFI对于预测结节良恶性无优势。 脉冲多普勒超声（PDU) 包括PI、RI。但目前经常以RI评估甲状腺结节的良恶性，阻力 指数（RI）又称Pourcelot指数，是多普勒超声定量动脉血流 波形的常用指标，其公式为RI=(A - B) /A= (Max Min) /Max= (PSED) /PS。式 中A = Max= PS表示收缩期最高峰值血流速 度，D = B = Min = ED表示舒张末期最低血流速度。 RI与结节良恶性成正比，这是因为恶性结节内新生血管管壁 薄，缺

15、少平滑肌，弹性差有关。 RI0.7多见于恶性。 测量RI时禁止探头按压。 甲状腺TI-RADS分级对临床指导意义 国内外已经有学者呼吁制定针对甲状腺超声检查的 甲状腺影像报告与数据系统（Thyriod Imaging Reportiing and Data System，TI-RADS）； 目的在于简化超声医生对甲状腺结节超声表现的解 读，使得临床医生能容易地理解甲状腺结节超声报 告的临床意义。 TI-RADS分为6级（智利学者） TI-RADS 1级 正常甲状腺 TI-RADS 2级 良性情况（0%恶性） TI-RADS 3级 可能良性结节（5%恶性） TI-RADS 4级 可疑结节（580%恶性） 4a （恶性可能5-10%） 4b （恶性可能10-80%） TI-RADS 5级 可能恶性结节（80%恶性） TI-RADS 6级 活检证实的恶性结节 甲状腺彩超TI-RADS分级 超声报告结论 病变位置+病变数量+病变性质+ TI-RADS分级 如： 甲状腺右侧叶多发实性结节 TI-RADS 3级 超声弹性成像（UE） 超声弹性成像已在许多领域显示了它的优越性,具有广阔的 应用前景。目前,在应用超声弹性成像对结节病变进行硬度 分级标准不一,但国内外多参照日本