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1、第三军医大学新桥医院 全 军 心 血 管 病 所 CTO侧支循环的解剖和生理学意义 黄 岚 教授 侧支循环的解剖 存在于心外膜或心肌内 侧支循环连接平行动脉，但未干扰毛细血管 床，构成冠状动脉的对侧或同侧环路 供应心肌的血液来源于心外膜冠状动脉和侧 支动脉血流 冠脉造影是确定冠脉侧支循环的标准方法， 但冠脉造影的分辨率有限，肉眼仅能看到直 径大于0.5mm的侧支血管 侧支循环的常见途径如下： 前降支后降支；前穿膈支后穿膈支 对角支钝缘支；钝缘支后侧支 圆锥支前降支；钝缘支前降支 右冠状动脉闭塞时侧支通路 3 % 左冠状动脉闭塞时侧支通路 侧支循环的形成 冠脉循环不是一个末端动脉系统，在新生儿
2、和健康人中就已经存在初期的侧支循环 冠脉侧支循环在造影检查时也能够自然的看 到或可恢复的，可恢复的侧支循环是指在冠 脉闭塞前不能看到，而在闭塞后侧支循环能 够形成 大约有20无动脉狭窄的患者中，存在可立 即恢复的侧支循环以供应各自血管区域，在 短暂冠脉闭塞时足以防止心肌缺血的发生 侧支循环形成的形式 扩张 增粗 新生（血管） 影响侧支循环形成的因素 冠脉闭塞的时间：研究发现左室功能不全和 MI患者中CTO时间3月的患者，其侧支循环 的功能优于时间3月患者，其侧支功能与左 室功能正常的患者相近。动物实验也证实， 侧支循环的形成需要8周左右的时间。开通 CTO血管后如发生在狭窄，其侧支循环功能仍
3、然下降 闭塞的类型：动脉逐渐闭塞的CTO患者的侧支 功能显著好于急性闭塞的患者 压力梯度和切应力刺激 动脉狭窄所致的压力梯度可使侧支循环恢复， 因为狭窄远端动脉的压力降低使血液通过已经存在 的连接高压和低压动脉部分的血管重新分布，血流 速率增加及增加的切应力刺激激活内皮、细胞粘附 分子及增加单个核细胞粘附等使血管重构 心肌缺血 生长因子 如VEGF、TGF-等 某些药物如硝酸盐类药物 侧支循环的生理意义 在CTO病变中，侧支循环可充当天然的搭桥以使血液 能够到达闭塞血管的远端，替代闭塞血管为心肌供 血 在部分患者中，侧支循环足以维持左室收缩功能不 受损害 在部分患者中，侧支循环仅仅维持心肌冬眠
4、所需的 血液供应以避免心肌损害，现已证实良好的侧支循 环相当于狭窄程度多至90%的冠状动脉狭窄。 保存左室功能 判断预后 侧支循环好的患者远期死亡率低于无侧支循 环的患者 侧支循环的评价 侧支循环的Rentrop分级： 0级：无可见的侧支充盈 1级：仅见弱的侧支循环分支充盈，但不能使 狭窄的远端充盈 2级：狭窄动脉侧支循环部分分支充盈 3级：狭窄动脉侧支循环完全充盈 侧支连接分级（collateral connections grade） CC0级：无连续的连接（14%) CC1级：有线状连续的连接(51%) CC2级：侧支样连接(35%) 在CTO患者中CC分级能够根据侧支循环 保存左室局部
5、功能的能力来区分侧支循 环，其与无创性侧支循环血流动力学参 数密切相关,CC分级决定左室功能不全的 程度 有创性检查冠脉压力与血流的检测 通过具有测量血流速度(Doppler）和压力的导丝 测量如下指标： APV ：平均峰速率 PD ：平均闭塞远端冠脉压 PAo ：平均主动脉压 Doppler来源的侧支血流指数（doppler- derived CFI) =闭塞远端APV/前向血流APV 压力源性侧支血流指数CFIP =（ PDCVP)/(PAo CVP), CVP为中心静脉压 侧支阻力指数：Rcoll（PAo PD）/闭塞远端 APV 冠脉窃血药物应激试验 用经胸冠脉血流速率和静脉输注腺苷（
6、 140ug/kg/min）来测量侧支血流储备（充血 状态与基准的状态下冠脉血流速率的比值） 其他评价方法 左室超声造影 MRI PET 冠脉血流(TIMI分级) 侧支循环与PCI 在既往无Q波型心肌梗死的CTO患者中，侧支 血流的增加有限及冠脉窃血的高发生率突出 了侧支循环功能的局限性，因此，侧支循环 不能代替PCI治疗；相反，侧支循环良好的 CTO患者可能从血运重建中受益 侧支循环不能防止PCI术后并发症的发生 PCI术后，侧支循环迅速退化。Werner等研究 发现，在PCI后，侧支循环功能立即退化，随 着时间的延长，侧支血流指数进行性下降； 侧支循环阻力指数则进行性升高。 发生再闭塞或再
7、狭窄时，侧支循环可逐渐恢 复至PCI前的水平 侧支循环影响PCI的成功与否 大多数研究显示，桥侧支的存在是CTO病变PCI失败 的非常重要的单一决定因素。尽管桥侧支可见于管 腔内，但这些新生的通道可能和血管壁相通并较易 使导丝穿出血管。新生血管的脆性解释了桥侧支循 环有较高的穿孔风险，尤其使用硬导丝时。桥侧支 的数目较其存在更具重要性。多通道并与血管外膜 相互沟通的广泛的桥侧支(“水母头”样)几乎就是 CTO不能成功PCI的标志 侧支循环可作为PCI潜在路径 PCI过程中，通过同侧或对侧侧支动脉进行 逆行造影可为介入治疗提供很大的便利 可将逆行导丝经侧支连接进入闭塞血管，从 而改进了CTO的P
8、CI治疗 改善侧支循环的治疗措施 锻炼 药物治疗 实验资料提示他汀类药物和ACEI能 够促进血管生长，而受体阻滞剂则通过增 加侧支循环阻力来降低侧支血流 生物治疗 基因转染、干细胞移植等 小结 大约20%患者在心肌缺血事件中能形成具有保 护作用的侧支循环 冠脉血管闭塞后形成新的具有充分功能的侧 支循环至少需要3个月，以前良好的侧支循环 不能防止ACS的发生 开通CTO血管后几分钟内大多数侧支循环消失 或退化，对急性再闭塞无保护作用 仅有约5的患者，其闭塞区域通过侧支循环 能够获得充足的冠脉血流储备：侧支循环不 能替代开通CTO血管 在血管逐渐闭塞时，部分病人可形成侧支循 环并维持左室功能 在成功PCI之前，必须保持侧支血管的完整性 侧支循环不能立即恢复，因此应避免早发或 迟发血管再闭塞
