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1、<p><p>&lt;p&gt;診斷組合（DRGs） 架構、支付、 侷限、配套、衝擊、展望 韓 揆 台大公衛學院 2005-7-15新光醫院 1 壹、前言 1為什麼會有DRGs 現制變質，衝擊政府財政及社會安定 之時代精神 n醫院有做就有賺，衝量 n健保審核困難 n全國醫療費用急劇上漲 n醫療更深切入生活，社會大眾亟欲瞭 解控制 n尋找新方法、新制度的時代精神 2 2DRGs之產生與現況 n1960年代耶魯學者群研發 n1983年Medicare採用於老人保險 n美國主要保險Blue Cross等相繼採用 nOECD國家相繼
2、採用，日本2004年導 入， 預定於2008年完成 n台灣論病歷計酬50項部分採用 3 3DRG/PPS之定義 n為綜合疾病分類，臨床分類及依病人組 合前瞻定價，平均支付，使醫院加強管 理，自行節用資源之醫療費用支付制度 ，其本身亦為醫院管理工具。 4 貳、架構 一、DRGs常用名詞 診斷組合 diagnosis related groups -DRGs 診斷組合大分類 major diagnostic categories -MDCs 合併症、併發症 comorbidity and/or complication CC 病人圖譜 patient acuity level 5 前瞻性支付 pr
3、ospective payment (system) -PPS 論量計酬 fee-for-service -FFS 償付- reimbursement 回溯性償付- retrospective payment 國際疾病分類第九版 international classification of diseases-9th edition-clinical modification -ICD-9-CM 6 平均住院日 average length of stay -ALOS, LOS 相對權值-relative weight, RW 病例組合指標 case mix index -CMI 除外者(ou
4、tlier) ?住院日除外者-day outlier ?費用除外者-cost outlier 臨界值-threshold, cut off day 7 主要診斷 principle diagnosis -PDX 次要診斷 secondary diagnosis -SDX 手術或處置-procedure，treatment DRG指派-assignment of DRG 醫院取巧-up coding, miscoding, creep, gaming 8 二、DRG基本架構 1大分類(MDC) 微幅增加及調整ICD大 分類 ICD（17類） MDC（26類） 2小分類 各個DRG 組合，500個
5、 註：DD-diseases and disorders ?神經及感官系統之疾病 ?其他類別 ?神經系統之疾病與疾患 ?眼之DD ?耳鼻、口腔及咽喉之DD ?（多數相同，少數擴增， 如肝、胆、胰之DD，及酒精 藥物使用誘發之DD） 9 3大分類類碼表及與ICD大分類之異同 10 三、分類要素及歸類順序 1架構圖 約佔一半 約佔一半 11 2樹狀結構圖-以MDC6為例 12 MDC6（例） 13 四、分類邏輯及分類種類 n六大分類順序，由粗而細。每一分類都有定 義。總分類數500個左右，便於認知（內部精 確，外部簡約） n任何疾病都可歸於一類，且不致歸於他類（ 周延，互斥） n以ICD分類為基礎
6、，遵循醫療作業習慣，不 于改變（尊重醫師便利施行） n隨疾病及醫療發展，每年微調分類版本（與 時並進） 14 五、有特色之組合 (DRG)例 診斷家族-diagnostic family, DRG pair (一般觀念)門診/住院兩可之DRG DRG66, 134,187, 161-2, 294-5, 351 “其他”類DRG-DRG182-90 非關疾病之DRG-DRG409, 410 十分籠統之DRG-DRG462 15 六、行政DRG 1) DRG 468-手術與主診斷不相關者 2) DRG 469-無效診斷。如ICD 64690 (產前、 產後或生產時未明示併發症) 3) DRG 47
7、0-無法分類者。如譯碼錯誤、資料 錯誤或不全，無法指派DRG者 4) DRG 476-攝護腺手術與主要診斷不相關者 5) DRG 477-非廣泛性手術與主要診斷不相關 者 16 參、支付 一相關指標 1、相對權值 (RW) 2、病例組合指標 (CMI) DRG value 3、基準費用(Base rate) 理論上數值越高，表示資 耗越不合理，但醫院沒 法比 per case cost, individual DRG per case cost, total DRG sum (RW X of cases) total of cases average cost per case CMI 17
8、二、聯邦費率之計算 federal rate = Medicare 成本報告檔工 資差異教學成本貧民施醫其他+ 訴訟保險費+法定稅捐 hospital historical rate (與前款大致相同) (聯邦)醫院經營成本(federal rate for operating costs)及醫院資本成本(federal rate for capital costs) 18 三、支付邏輯及支付方法 1前瞻訂價 n前瞻性支付（定價）與經濟生活 n住院費用前瞻性定價之程序一前一年 與醫院個別恰定各個DRG價錢（稱費率， RATE） n洽定價錢時參考之資料 n該醫院前一年（或一季）之申報 n聯邦有關
9、成本制訂之公式及規定 n該醫院前三年病人圖譜，含費用 n該醫院DRG及RW及地區，聯邦之 平均RW 19 2、平均法則 n除極端值及不完全住院者以外，付給該 DRG全體案例之平均值（定額費用） n嗣後（一年內）每一病例均依該DRG事 先訂定之價錢償付，不問各該案例之疾 病嚴重度或臨床差異為何 n特殊情形依醫院性質不同及狀況調整支 付或外加支付（前瞻性及回溯性） 20 （平均法則示意圖） A至C點付給固定價錢(定額，單一支付) C點(臨界值)最少大於A至C值之1/2 以DRG323為例，若每件給付30000元，則病人費用 至少需到45000元方能申請除外者費用，且只付六折 21 （病人圖譜與平均
10、法則，例1） DRG154-6 (台大病例，民82年 ) DRG 154 (66,89) DRG 155 (184,55) DRG 156 (23,4) DRG 154-6 (273,148) 22 （病人圖譜與平均法則，例2） DRG 106, 107, 109 血管繞道 (CABG) DRG 116 血管支架 DRG 323 尿道結石 DRG 372/373 陰道生產 DRG 209 髖、膝關節置換 DRG 471 呼吸器依賴者 23 3、除外者支付、支付公式 n住院日除外者（day outlier）定義(公式) （幾何平均日）1.94SD or 20 , whichever smalle
11、r 。1988年停用 n費用除外者（cost outlier）定義(公式) DRG rate0.5 DRG rate or C , whichever greater C=US 12,000（1983） C=US 14,050（2000） C=US 17,550（2001） C=US 21,025（2002） C=US 33,560（2003） n（估計）除外者費用約佔全全國費用之5-6% 24 支付方法 nDay outlier：停用前，打6折支付 nCost outlier支付公式 公式：0.8（醫院收費醫院成本醫院收費比率） （DRG定額間接教學費用貧民施醫費用C） n2001年後C值持
12、續大幅提升之原因： 醫院對cost outlier之abuse （方法：大幅增加gross charge） n除外者臨界值（threshold）之決定至為重要，且 不宜硬性規定申報比率 25 4調整支付， 分期導入及作業外包 1. 調整支付-CMI，工資或物價水準，稅捐等 2. 外加支付-教學、貧民施醫、自負額短收， 特殊診療花費等 3.導出/導入-原訂1986年完全實施聯邦費率， 實際1990年後才完成 4. PRO, FI作業外包 26 5不完全支付及豁免 1) 不完全支付 (原則論日) 未完成治療者 (台灣臨終AMD案例如何歸類) 轉院者 死亡出院者 (?) 同一診斷一個月內返診住院者
13、2) 精神病醫院，復健醫院，慢性病醫院等暫不實施 (?) 3) 紐澤西等四州 (?) 暫不實施 4) 醫師費不含在內的急診費用 (?) 27 四、由支付邏輯推論DRG之支 付精神 n支付精神：節約資源，一般品質；前瞻 訂價，集約公平；尊重醫師，促進管理 。 n促進管理之方法：採用平均法則（論件 計酬），使醫院產生動機，藉加強診療 及行政管理，節用資源，創造利潤（例 ：院感住院診療費用之支付） 28 闌尾切除術費用支付之制度巡禮 -2000年台大病例 制度名稱分項名稱及人數費用（NT）計價方法及影響 論量計酬（ FFS） 闌尾切除，398 (無統一定義) 6188(最低) 697702(最高 )
14、 回溯分析，多做多賺 競相衝量，總額對付 診斷組合 （DRG， case payment ） 闌尾切除，398 (DRG164-167) 複雜診斷有CC,21 複雜診斷無CC,89 單純診斷有CC,19 單純診斷無 CC,269 31732(平均) 99816(平均) 37764 (平均) 58318 (平均) 26545 (平均) 前瞻定價，多做多虧 資訊透明，集約公平 規避取巧，管理見重 論病計酬 （TDRG， case payment ） 35725(定額)前瞻訂價，一步到位 機巧暗伏，難以為繼 註1.DRG依公式支付極值，TDRG依95臨界點支付極值與限制申報 2.HMO及總額預算與D
15、RG為不同類制度，但可相容 29 肆、侷限 一、醫院取巧方面 n節省開支： 少做檢查，便宜藥品、耗材，低階人力 n降低品質： 提早趕病人出院，分段住院，選擇病人 n編碼取巧： 例：gastroenteritis with dehydration n關閉不賺錢部門，擴大賺錢部門 n衝量（輕病住院） *持正面態度者 30 肆、侷限 二、分類制度本身方面 n疾病嚴重度區分不足 n罕見或新興疾病無分類碼 n醫院間DRG價值變異大，不利健保統一作業 n有些DRG ICD code不是互斥的 n臨界值一線之隔“補強病歷”-取巧或道德危機？ （如：DRG386-8） 6. 治療未完成在台灣難作定義，如 AM
16、D，per diem 如何支付？ *持正面態度者 31 肆、侷限 三、其他方面 n醫師沮喪，醫院員工緊張 n醫院大量倒閉 n病人跑到門診，移轉效應 n需要完善配套及資訊配合，費事費力不討好 *持正面態度者 四、平議 n企業加入經營 n醫師倫理基礎 n認知不足 n公共行政能力32 叁、配套 一、醫療品質審查 1. PSRO-PRO-MedPAC-QIO-OIG 2. 審查內容 (quality review) medical necessity admission necessity (severity of illness, procedure necessity) adequacy of d&lt;/p&gt;</p></p>
