医院感染临床研究进展

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1、 医院感染防控临床研究的进展 医院感染防控在做什么 感控的本质：医疗流行病学+行为改变 我国医院感染管理办法规定了感 控人员需要做的10几项事情 感控工作 监测监测监监管 教育培 训训 干预预 医院感染不仅感 染患者，也威胁 医务人员 lSARS lMERS l结核 l血源性病原体 l麻疹、水痘、流感 l多重耐药菌（MRSA 、鲍曼、铜绿、CRE等 ） 临床科研始于感控 Semmelweis 的故事 （1846年） Maternal Mortality due to Postpartum Infection General Hospital, Vienna, Austria, 1841-185

2、0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 1841184218431844184518461847184818491850 Maternal Mortality (%) MDsMidwives 严格洗手后病死率的变化 Semmelweis Hand Hygiene Intervention Hand antisepsis reduces the frequency of patient infections Adapted from: Hosp Epidemiol Infect Control, 2nd Edition, 1999. 医院感染病原谱的新变化 美国耐药性威胁最高级别

3、艰难梭菌 CRE（耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌） 耐药的淋球菌 医院感染病原谱的新变化 我国主要的威胁 CRAb耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌 CRPa耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌 CRE 耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌 2014年CHINET耐药性监测数据 8769不动杆菌（鲍曼占93%） CRAB 5327株 新进展：监测 1. 用简便、客观的指标进行检测 如呼吸机相关事件VAE替代呼吸机相关肺炎VAP VAC 呼吸机相关并发发症 IVAC 感染有关的呼吸机相关并发发症 Possible VAP 疑诊诊呼吸机相关肺炎 医院床位数病例数 四川大学华西医院50675 内江市第一医院24443 绵阳市中心医院243

4、68 成都市第三医院24377 达州市中心医院23692 宜宾市第二医院20307 都江堰市人民医院18250 德阳市人民医院18422 川北医学院附属医院18304 成都医学院第一附属医院16176 成都军区总医院15150 宜宾市第一医院14228 南充市中心医院14378 江油市人民医院12346 巴中市中心医院10140 合计计3005,256 2013年多中心前瞻性研究 VAC (n=94)非VAC (n=542)P 值 年龄, meanSD62.6517.3863.6016.710.573 性别, 男/女 (男, %)60/34 (63.8%)349/193 (64.4%)0.80

5、5 入ICU时的APACHE II评分, meanSD 23.229.5822.7410.110.924 VAC病例 vs 机械通气2天的非VAC病例 两组具有可比性 结果 有VAC患者机械通气时间、 使用抗菌药物时间和在ICU 住院时间显著更长 有VAC患者的死亡率更高 VAE监测简便，能找出预后 差的患者 由于缺乏微生物检验的支撑 ，疑诊VAP易漏诊. 93%的SSI发生在术后3个月内 2. 手术部位感染 SSI监测多久合适？ 3. 手卫生依从性的监测 胸牌内安置有酒精蒸汽 探测器 床头安有胸牌探测器， 手消瓶安有记录器 基于电子设备的手卫生依从性观察 基于电子设备的手卫生依从性观察 防水

6、腕带为探测器，并 做提醒 房顶安有探测器 4. 环境消毒依从性的监测 美国约翰霍普金斯大学医院日常清洁中只有43%应该清 洁的实际上清洁了，而出院后终末消毒有60%做好了清 洁。通过教育、采取凝胶监测并反馈结果，日常清洁率 提高到51%（8% 增长, p = 0.03）、终末清洁率提高 到了70% （10% 增长, p=0.06）. 观察环境清洁消毒的依从性 新进展：干预措施 美国医保对某些可防医 院感染（CLABSI和 CAUTI）不付费 不付费并未实质性降低医 院感染 VAP Meta分析发现持续声门下吸 引确能降低VAP（RR=0.55 ）、并减低ICU住院时间1.5天 和机械通气1.1

7、天。 Crit Care Med 2011; 39: 1985-91. 间断声门下吸引也能降低VAP ？是（14.8% vs 25.6%， P0.05） Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 910 - 917. VAP 使用洗必泰进行口腔护理确能减少VAP（RR=0.77），尤其是 2%洗必泰。使用聚维酮碘进行口腔护理的效果不明 Lancet Infect Dis 2011.7-26提前发表 7项 RCTs （1650病人，用洗必泰制剂后VAP ，RR, 0.74; 95% CI, 0.560.96; p = 0.02) Critical Care Med

8、icine 2007; 35: 595602 含洗必泰制剂口腔护理预防VAP 心脏手术者 VAP （RR 0.56，95%CI 0.41-0.77） 死亡率（RR 0.88，95%CI 0.25-2.14） 非心脏手术者 VAP （RR 0.88，95%CI 0.66-1.16） 死亡率(RR 1.13，95%CI 0.99-1.29). 通气时间和ICU住院时间也没有区别。 JAMA Intern Med. 2014;174(5):751-761. VAP 雾化吸入支气管扩张剂是VAP的独立危险因素 （OR=1.9 P0.05） Crit Care Med 2011; 39: 725-30.

9、 VAP和非VAP的肺炎的病原体类似，VAP患者感染病原体 类型主要与基础疾病相关，而并非与插管相关 Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 1533-1539. 使用益生菌可预防VAP？可能。 RCT研究：使用鼠李糖乳杆菌可降低VAP（n=146， 19.7% vs 40%） Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 1058 - 1064. 手术部位感染 SSI 庆大霉素海绵不能减少直结肠手术后SSI，反而增加 SSI N Engl J Med 2010; 363: 1038-49. 与使用聚维酮碘（n=440）相比，使用氯

10、已定酒精做皮 肤准备（n=409）能显著降低表浅切口感染（4.2% vs. 8.6%, P0.05)和深部切口感染(1% vs. 3%, P=0.05) ，但 不能降低(4.4% vs. 4.5%) N Engl J Med 2010; 362: 18-26. 对MRSA定植进行主动筛查(n=1251)，并鼻腔使用莫匹 罗星和洗必泰擦浴去定植，能有效降低金葡菌导致的 SSI（3.4% vs. 7.7%, P0.05 ） N Engl J Med 2010; 362: 9-17. 心肺手术 胸骨切口sternotomy：局部使用含庆大霉素海绵有争 议 J Antimicrob Chemother

11、 2011; 66: 693-701. 证据： n 一项随机对照试验（n=2000）证明可将SSI从9%将至4.3% （P1500)未能证实其效果 JAMA 2010; 304: 75562. 肺切除手术，在全身用药的基础上胸腔内使用抗菌药 物可能减低SSI 证据：一项对照试验（n=504），局部加用夫西地酸后SSI从 6.4%将至1% (P0.05) Ann Thorac Cardiovasc Surg 2001; 7: 146. 多重耐药菌 对MRSA和VRE进行主动筛查和对定植者 进行隔离不能有效控制MRSA和VRE的院 内传播 N Engl J Med 2011; 364: 1407-

12、18. 多重耐药鲍曼最主要的传播途径是手 过氧化氢蒸汽可清除环境中鲍曼 鲍曼不动杆菌可以在呼吸机、吸引管和 水槽中存活长达5个月。 APIC Guide to the Elimination of Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii Transmission in Healthcare Settings 过氧化氢蒸汽消毒：魔术子弹？ 能有效杀灭含芽孢在内的微生物 受表面的有机物污染情况影响 尚缺乏高质量的研究支撑其有效性和安全性 可能适用于终末消毒 对ICU患者进行MRSA、VRE和ESBL 的主动筛查应非常慎重 2011年新英格兰医学杂志发

13、表了关于主动筛查的 两篇文章，结论相反 Intervention to Reduce Transmission of Resistant Bacteria in Intensive Care Huskins WC, et al. N Engl J Med 2011; 364: 1407-18. Veterans Affairs initiative to prevent methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections Jain R, et al. N Engl J Med 2011; 364: 1419-30. Interventi

14、on to Reduce Transmission of Resistant Bacteria in Intensive Care 干预对照 10个ICU8个ICU N=2132N=1356 主动筛查：是主动筛查：是，但不报告 有MRSA、VRE定植者：接 触预防直到转出ICU 其他病人：接触时戴手套 标准预防 MRSA或VRE感染或定植发生率 干预组vs对照组：每千风险病人日（patient-days at risk ）40.4 vs 35.6 P=0.35. Veterans Affairs initiative to prevent methicillin-resistant Staph

15、ylococcus aureus infections 在美国全国的退伍军人医院实施 MRSA bundle 对所有入院病人进行鼻拭子筛查MRSA 对MRSA感染或定植者进行接触隔离 手卫生 文化改变（凡是与病人有接触的人都要承担感控的责任） 入院时MRSA定植率13.63.7% MRSA的传播在ICU中 17%，在非ICU科室中 21% MRSA导致的医院感染在ICU中 62%（从1.64例感染/每 千病人日降至0.62，P0.01） MRSA导致的医院感染在非ICU中 53%（从0.47例感染/每 千病人日降至0.22，P0.01） 同时VRE感染在ICU中100%，在非ICU中 70% 艰难梭菌感染在ICU中没有 ，在非ICU中 57% 两项大规模研究结果相反 Huskins 等研究主要有两点批评意见 使用培养的方法而非PCR来鉴定MRSA定植，报告时间长 对推荐的措施（手卫生、隔离等）依从性较低 Jain等研究由于VRE感染同时也有下降，因此可能不是 MRSA筛查再起作用，而是其他措施（如手卫生和隔离） 通过数学模型也发现Jain等研 究中主动筛查+接触隔离在 MRSA 中作用很小。 Gurieva T, et al. Clin Infect Dis 2012; 54: 16