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1、NVL-2012-5 NVL-2012-5 简单起始 及早达标 胰岛素在社区医院的起始 NVL-2012-5 目 录 社区糖尿病管理的优势、现状及挑战 胰岛素治疗：帮助患者及早达标、及早获益 如何在社区起始胰岛素治疗 NVL-2012-5 我国城镇大面积开展社区卫生服务工作 1. 2. 自2009年深化医改以来基层医疗卫生发生的巨大变化： 2200多所县级医院和3.3万多个城乡基层医疗卫生机构得到改造完善1 全国乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室的诊疗量累计达 108.1亿人次，占同期总诊疗量的61.4 2 NVL-2012-5 社区糖尿病管理干预提高血糖达标率 HbA1c7%的患者比例
2、(%) Gannon M,et al. American Journal of Medical Quality.2010;25(1) 6-12 美国宾夕法尼亚州的社区数据 社区糖尿病管理干预 n=427n=399n=346 NVL-2012-5 美国社区健康中心数据 加强社区糖尿病管理可降低并发症发生率 Huang ES,et al. Health Serv Res. 2007;42(6 Pt 1):2174-93 NVL-2012-5 河南省33个城市社区慢性病综合防治网络监测点的9196例糖尿病患者数据 我国社区糖尿病规范化管理程度逐年提升 李莹, 等. 中国慢性病预防与控制 2010;1
3、8(5): 451-453. 患者率 (%) *与2007年比较，经2检验，P0.01 NVL-2012-5 全国49家市级中心医院 共2702例2型糖尿病患者 我国社区糖尿病患者胰岛素使用率仍较低 Pan C, et al. Curr Med Res Opin. 2009;25(1):39-45. 李彬, 等. 中华全科医师杂志 2011;10(11):796-801. 北京15个城区社区 共3297例2型糖尿病患者 胰岛素治疗率 48.8% 单纯OAD治疗率 51.2% 胰岛素治疗率 21.0% 单纯OAD治疗率 65.2% 生活方式干预 13.8% NVL-2012-5 我国社区糖尿病患
4、者 尽管口服药联合控制不佳，胰岛素使用常被延迟 李彬, 等. 中华全科医师杂志 2011;10(11):796-801. 多种口服药治疗患者中血糖不达标但 仍未用胰岛素治疗比率达52.1% HbA1c7%HbA1c7% 北京15个城区社区共3297例2型糖尿病患者 NVL-2012-5 小 结 加强社区糖尿病管理提高血糖达标率，降低并发症发生率 我国社区糖尿病规范化管理程度逐年提升 我国社区糖尿病患者胰岛素使用率仍较低；尽管口服药联合控制不 佳，胰岛素使用常被延迟 NVL-2012-5 目 录 社区糖尿病管理的优势、现状及挑战 胰岛素治疗：帮助患者及早达标、及早获益 如何在社区起始胰岛素治疗
5、NVL-2012-5 权威指南强调： 胰岛素治疗对糖尿病管理具有重要意义 医生从糖尿病患者诊断时就应向其解释胰岛素是治 疗糖尿病的一种方法，是最有效也是最终必需的控 制血糖方法，尤其是实现血糖长期控制。 IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2012 :56 NVL-2012-5 随着病程进展，胰岛素治疗是必需的 Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2008;
6、14(5)(suppl S-b):S2-S19 肥胖 糖耐量异常糖尿病不可控制的高血糖 相应功能 (%) 250 200 150 100 50 胰岛素抵抗 胰岛素水平 细胞功能受损 正常 2型糖尿病病程 血糖 (mmol/L) 102520151050530 20 14 12 10 8 6 4 餐后血糖 空腹血糖 正常 16 18 （年） NVL-2012-5 ADA/EASD立场声明指出： 胰岛素是降低HbA1c最有效的药物 Nathan et al., Diabetes Care 2009;32:193-203. Inzucchi SE,et al. Diabetes Care .2012
7、:1-16 -3.0 -糖苷酶 抑制剂 HbA1c下降值 (%) TZDs 胰岛素磺脲类格列奈类 二甲双胍 0 -0.5 -1.0 -1.5 -2.0 -2.5 NVL-2012-5 适时起始胰岛素治疗 显著降低2型糖尿病患者HbA1c水平 Calvert et al. Br J Gen Pract 2007;57:455460 *p0.001 OAD, 口服降糖药 10 9 8 7 6 -1.0%* -0.5%* +0.2% -1.3%* 2 OADs3 OADs4 OADs胰岛素 平均bA1c (%) 治疗前 治疗后 NVL-2012-5 应用品质精良的胰岛素注射装置（如诺和笔 4 配合一
8、体化诺和针 ） 进行治疗能够1,2： 提高患者的治疗依从性 帮助减小患者对注射疼痛的困扰 提供灵活、方便的治疗方式，大大简化注射过程 极大改善生活质量 1. Rex J, et al. Clinical Drug Investigation, 2006; 26 (7): 367-401 2. Lee WC et al, Clinical Therapeutics, 2006; 28 (10): 1712-1725 品质精良的注射装置使胰岛素注射更简单方便 NVL-2012-5 起始胰岛素治疗显著降低总医疗费用 Rosenblum MS, et al. J Managed Care Pharm.
9、 2003;9(4):309-16. 起始胰岛素治疗 医疗费用（$） 回顾性队列研究，纳入1177例2型糖尿病患者 *P0.001 vs 起始胰岛素治疗前2月；#P=0.002 vs 起始胰岛素治疗前2月 疾病相关费用包括糖尿病治疗药物、辅助药物、诊断及与糖尿病相关的设备费用； 总医疗费用包括糖尿病相关或不相关的所有治疗药物、诊断及设备费用 NVL-2012-5 必要：随着病情的进展患者需要胰岛素治疗 有效：胰岛素治疗有很多获益 方便：先进的注射装置使得胰岛素注射变得简单方便 经济：胰岛素治疗显著降低总医疗费用 胰岛素治疗 是一种有效且简便易行的血糖达标方法 NVL-2012-5 目 录 社区
10、糖尿病管理的优势、现状及挑战 胰岛素治疗：帮助患者及早达标、及早获益 如何在社区起始胰岛素治疗 NVL-2012-5 胰岛素的起始时机 2010版中国2型糖尿病防治指南 NVL-2012-5 2010版中国2型糖尿病防治指南 中国新版指南推荐： 多种口服药物联合治疗后血糖不达标时，应及时启动胰岛素治疗 NVL-2012-5 中国T2DM患者的胰岛素分泌缺陷更为严重1 胰岛素治疗应模拟生理性胰岛素分泌模式有效控制全天血糖 预混胰岛素补充基础和餐时胰岛素，是适合中国人的起始方案 1.李光伟等。中华内分泌代谢杂志。2008；24（3）：256260. 预混胰岛素是适合中国人的胰岛素起始方案 NVL-
11、2012-5 每日2次预混胰岛素全面控制血糖 一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖， 减少注射次数，平衡疗效与方便性 4:00 25 50 75 16:0020:00 24:004:00 胰岛素水平 U/ml 8:00 12:008:00 时间 预混 胰岛素 预混 胰岛素 生理胰岛素分泌 预混胰岛素药代模拟曲线 短效/速效成分 中效成分 早餐午餐晚餐 示意图 NVL-2012-5 起始剂量： 每日0.4-0.6单位/公斤体重 进餐前30分钟注射 剂量分配： l早餐前30分钟剂量1/2日剂量 l晚餐前30分钟剂量1/2日剂量 2010版中国2型糖尿病防治指南 剂量调整： 根据患者的
12、空腹、早餐后和晚餐前后血糖水平调整剂量 3-5 天调整一次，每次调整的剂量为 1-4 单位，直到血糖达标 （以诺和灵 30R/50R为例） 每日2次预混胰岛素的起始剂量及剂量调整 NVL-2012-5 中国血糖监测临床应用指南2011年版 监测项目空腹早餐后午餐前 午餐 后 晚餐 前 晚餐后睡前 每日 两次 预混 胰岛 素 未达标 每周3天 复诊前1天 已达标 每周3次 复诊前1天 每日2次预混胰岛素治疗血糖监测方案 NVL-2012-5 2010版中国2型糖尿病防治指南 交感神经兴奋：心悸、焦虑、出汗、饥饿感等 中枢神经症状：神经改变、认知障碍、抽搐和昏迷 老年患者：行为异常或其他非典型症状
13、 屡发者：可表现为无先兆症状低血糖昏迷 低血糖的定义： 糖尿病患者的低血糖标准为3.9 mmol/L（70 mg/dl） 低血糖的临床表现： 糖尿病治疗过程中的不良反应低血糖 NVL-2012-5 每15分钟监测血糖一次 怀疑低血糖时立即测定血糖水平以明确诊断 口服15-20 g糖类食品（葡萄糖为佳） 意识清楚者 无法测定血糖时暂按低血糖处理 给予50%葡萄糖液20 ml静推 意识障碍者 再给予15g葡萄糖口服 血糖3.9 mmol/L （70 mg/dl） 血糖在3.9 mmol/L（70 mg/dl）以上， 但距离下一次就餐时间 在一个小时以上 给予含淀粉或蛋白质食物 继续给予50%葡萄糖
14、60ml 血糖仍3.0 mmol/L （54 mg/dl） l了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，还可放松 短期内的血糖控制目标 l注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病 l建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可动态监测血糖 l对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡；儿童或老年患者 的家属要进行相关培训 l持续静脉滴注5%或者10%的葡萄糖或加用糖皮质激素 l注意长效磺脲类药物或中长效胰岛素所致低血糖不易纠正持续 时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注 l意识恢复后至少监测血糖24-48小时 低血糖已纠正低血糖未纠正 2010版中国2型糖尿病防治指南 低血糖的诊治流程 NVL-2012-5
15、诱因 小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量 患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应 减少药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备 胰岛素或胰岛素促泌剂 未按时进食或进食过少 运动量增加 酒精摄入，尤其空腹饮酒避免酗酒和空腹饮酒 低血糖反复发生者 运动前增加额外的碳水化合物摄入 调整治疗方案或适当调高血糖控制目标 预防措施 2010版中国2型糖尿病防治指南 低血糖的诱因与预防措施 NVL-2012-5 注射部位包括腹部、大腿前侧及外侧、臀 部以及上臂 上臂侧面及 稍向后面 大腿前侧 及外侧 腹部臀部 糖尿病学分会，中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 胰岛素注射部位轮换： 不同注射部位间轮换 注射部位的左右轮换 同一注射部位的区域轮换 在任何部位注射时，与上次注射点距离 1cm以上 腹部有硬结、瘢痕、脐周5cm内不可注射 胰岛素注射管理注射部位的选择及轮换 NVL-2012-5 不同胰岛素产品的有效期和对储存的要求参照不同产品说明书 正在使用的胰岛素可在室温下（不超过25 /30 ）保存 尚未启封的胰岛素可置于冰箱冷藏室靠近冰箱门的位置保存（28 ） 保存胰岛素时应避免受热及阳光照射，也不能冷冻 胰岛素注射管理胰岛素的保存 糖尿病学分会，中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 NVL-2012-5 重复使用针头的危害： 增加注射疼痛感 断针的几率增加 增加
