《医学类-创伤和战伤》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学类-创伤和战伤（61页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、<p><p>&lt;p&gt; ?创伤和战伤自古危害人类的健康。 随着社会不断发发展和进步，创伤 和战伤越来越受到社会的关注。 ?本章要求掌握创伤和战伤的救治原 则。 ?各部位的诊断和处理见参见有关章 节。 * ?创伤 trauma 广义：指机械、物理、化学和生物等因素造成 的机体损伤； 狭义：机械性致伤因素作用于机体所造成的组 织结构完整性破坏和功能障碍。 ?战伤 war wound 一般是指在战斗中由武器直接和间接造成的损 伤以及因战斗和战争环境而造成的机体损伤。 一般战伤也是创伤的范畴。 * ?目的：尽快对伤员作出正
2、确的诊断，以便使伤员得 到及时有效的救治，提高工作的有效性和时效性。 ?按致伤因素分：烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火 器伤、冲击伤、爆震伤、毒剂伤和核放射伤及多种 因素所致的复合伤。 ?按受伤的部位分为：颅脑伤、颈部伤、胸背部伤、 腹腰部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤和四肢伤等。 * ?按皮肤的完整性分为： 闭合伤closed injury：皮肤保持完整无开放性伤 口者。如挫伤（contusion）挤压伤（crush injury) 、扭伤（sprain）、震荡伤（concussion ）、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。 开放伤 opened injury：有皮肤破损者，如擦伤 abrasion、撕裂伤
3、 laceration、切割伤等。开放 伤中按照伤道类型分为 贯通伤、盲管伤、切线 伤和反跳伤。 * ?按伤情轻重分为：轻、中、重伤。 ?轻伤主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力 ，生命无危险，或只需小手术者； ?中等伤主要是广泛软组织伤、上下肢开放性骨 折等，丧失作业能力和生活能力，需手术，但 一般无生命危险； ?重伤是指危及生命或治愈后严重残疾者。 * ?战伤的分类与创伤基本上一致。分别称为伤类 、伤部、伤型和伤势。 ?但增加了一种伤式分类，即大出血、窒息、休 克、昏迷、骨折、气胸、截肢、抽搐和其他。 ?根据战时环境和工作性质特殊，还采取收容分 类、救治分类和后送分类。 * ?在致伤因素的
4、作用下，机体迅速产生各 种局部和全身性防御性反应，目的是维 持机体内环境的稳定。局部反应和全身 反应往往同时存在。 * ?局部轻微软组织损伤，一般以局部反 应为主，全身反应较轻和持续时间较 短；严重的局部损伤，局部组织损伤 较重，不仅局部反应较重，全身反应 也较明显，持续时间较长。两者还可 形成恶性循环。如出现过度反应，往 往对机体造成损害。 * ?由于局部组织结构破坏，或细胞变性坏死、微 循环障碍，或病原微生物入侵以及异物存留导 致局部反应。 ?表现为局部炎症反应。 ?创伤性炎症反应是非特异性防御反应，有利于 清除坏死组织、杀灭细菌，促进组织修复。 * ?是致伤因素作用于人体后引起的一系列神
5、经内 分泌活动增强并由此而引发的各种功能和代谢 改变的过程，是一种非特异性应激反应。包括 ： ?1）神经内分泌变化 下丘脑垂体肾上腺皮质轴和交感神经肾 上腺髓质轴 * ?2 ）代谢变化 分解代谢状态，BMR升高，能 量消耗增加，呈负氮平衡状态。 ?3）免疫变化 出现免疫功能紊乱。主要表现 在吞噬细胞、淋巴细胞和细胞因子三个方面。 * ?组织修复的 基本方式是由伤后增生的细胞和 细胞间质再生增殖、填充、连接和替代损伤后 的缺损组织。 ?完全修复 组织缺损完全由原来性质的细胞 来修复，恢复原来的结构和功能。 ?不完全修复 组织损伤不能由原来性质的细胞 修复，而是由其它性质细胞（如成纤维细胞增 生替
6、代来修复。 * ?1) 局部炎症反应阶段 在创伤后立即发生，持续35 天，主要是血管 和细胞反应，免疫应答，血液凝固和纤维蛋白 溶解，目的在于清除损伤和坏死组织为组织再 生和修复奠定基础。 * ?2) 细胞增殖分化和肉芽组织形成阶段 炎症开 始不久，即有成纤维细胞、内皮细胞等增殖、 分化、迁移。分别合成、分泌组织基质和形成 新的血管，并共同构成肉芽组织浅表的损伤一 般通过上皮细胞的增殖、迁移，可覆盖创面而 修复；但大多数要通过肉芽组织生成完成。 * ?3）组织塑型阶段 通过细胞的增殖和基质沉积，伤处组织可 得到初步的修复。 改构和重建时，胶原纤维交联、强度增加 ；多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解
7、；过 度丰富的毛西血管网消退和伤口的粘蛋白 和水分减少。 * 一期愈合 组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维织，局 部无感染、血肿和坏死组织，再生修复过程迅速 ，结构和功能恢复良好。 * * 严重患者发生急性糜烂性胃炎的病理机制可能为胃粘膜屏障功能减弱。胃粘膜的血流减少和可能伴有的酸分泌增加(如烧伤，中枢神经系统创伤和败血症)可促进粘膜炎症和溃疡的形成。 症状、体征和诊断：通常，患者可能因为病情太重而说不清胃部症状，即使症状存在，常是轻度的和非特异性的。首发的明显体征常为在鼻胃吸引时出现血液，一般发生在严重应激反应的最初 25天内。 内镜检查可明确诊断，某些患者(如烧伤，休克和败血症)在急性
8、损伤12小时内可发生急性糜烂。病灶多从胃底部开始，呈瘀点或瘀斑，逐渐融合成220mm不规则的小溃疡，出血极为少见，组织 学病变局限于粘膜，经处理或除去应激后可迅速愈合。病灶可继续发展，累及粘膜下层，甚至穿透浆膜，更为常见的是胃底部发生多处出血，胃窦部也可被累及。头部损伤与其他情况不同，此时胃酸 分泌不是减少，而是增加，病灶(Cushing溃疡)可为孤立，也可累及十二指肠。 预防和治疗：据报道，患者一旦发生严重出血(约见重症监护病房患者的2%)，死亡率可达60%以上。大量输血会进一步削弱止血。虽然各种手术和非手术方法如抗分泌的溃疡药物，血管收缩剂， 血管造影技术(如动脉栓塞)，内镜下凝固疗法已被
9、采用，但效果并不理想。除全胃切除外，其他手术后的继续出血是常见的，且死亡率与内科治疗相同。 主体部分要一一列出准备开展的工作(学习 )、任务，并提出步骤、方法、措施、要求。这 是计划最重要的内容，也是篇幅最大的一部分。通常主体部分由于内容繁多，需要分层、分 条撰写。常见的结构形式为：用“一、二、三”的序码分 层次，用“(一)、(二)、 (三)”加“123”的序码分条款。具体如何分层递进，依内容的多少及其 内在的逻辑性而定，可参考后附例文。 3结尾 结尾可以用来提出希望、发出号召、展望前景、明确执行要求等，也可以在条款之后就结束 全文，不写专门的结尾部分。 所以让人看明白为什么要这么去做这件事情
10、，就是策划要做的事情。 本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。 ?二期愈合 ?以纤维组织修复为主，不同程度地影响结构和 功能的恢复，多见于损伤重、范围大、坏死组 织多，且常伴有感染而未经合理的外科处理的 伤口。 * ?局部因素 感染为最常见的，其次有损伤范围大、坏死组织多 、或者有异物存留，局部血液循环障碍和采取的处 理不当。 ?全身因素 营养不良；大量使用细胞增殖抑制剂；免疫功能低 下；全身性严重并发症（如MODS) * 1)感染 初期为局部感染，重者可迅速 扩散成全身感染。污染较重者，应注意发 生厌氧菌感染。 2)休克 早期为失血性休克，晚期由于脓 毒症，可发生感染性休克。 3)脂肪栓塞
11、综合症 常见于多发性骨折， 病变部位是肺。 * 4)应激性溃疡 发生率高 5)凝血功能障碍 凝血物质消耗、缺乏，抗 凝血系统活跃。 6)器官功能障碍 MODS * 第二节 * 一、 受伤史 了解损伤机制和了解受伤的经过 、症状及既往疾病等情况。 受伤情况； 伤后表现及其演变过程； 伤前情况； * 二、 体格检查 首先从整体上观察伤员状态，生命体征平稳者 ，可进一步检查；伤情较重者，先着手急救， 在抢救中逐步检查。 1 全身情况检查 生命体征呼吸、脉搏、血压、 体温及意识状态。 2 根据某处受伤史或某处突出的体征，详细检查 。如胸部外伤检查肋骨叩痛、呼吸动度和呼吸 音 3 开放性损伤，必须注意观
12、察伤口和创面。 * ?对某些创伤的诊断有重要意义，但必须根据病 人的情况选择。 ?实验室检查 血常规、尿常规、电介质检查、 肝肾功能等 ?穿刺和导管检查 胸穿和腹穿、导尿、心包穿 刺。 ?影像学检查 X线平片 CT MR B超 血管造影 ?手术探查 * A.发现危重情况如窒息、大出血、心搏骤停等，必 须立即抢救，不能为了检查耽误抢救时机。 B.检查步骤尽量简捷，动作仔细、轻巧，避免检查 加重创伤。 C.重视症状明显的部位，同时仔细寻找比较隐蔽的 损伤。 D.接收批量伤员时，不可忽视异常安静的病人。 E.一时难以诊断清楚的损伤，应在处理过程中密切 观察，争取尽早确诊。 * ?目的 挽救生命 优先
13、解除危及伤员生命的情况，使伤情得到初 步控制，并尽可能稳定伤情，为转送和后续治 疗创造条件。 必须优先抢救的急症主要包括心跳、呼吸骤停 ，窒息，大出血，张力性气胸和休克等。 * ?复苏；体外心脏按压和人工呼吸，心电监 测下电除颤，开胸心脏按压；药物除颤， 并兼顾脑复苏。 ?通气； 解除各种气道梗阻，维持呼吸道通畅。解 除气道阻塞的方法如下： * ?出血可以使病人迅速陷入细休克，甚至致 死。必须止血处理。 ?动脉出血呈鲜红色，速度快，间歇性喷射 状；静脉血为暗红色，持续涌出；毛细血 管出血呈渗血、呈鲜红色，自伤口内缓慢 流出。 * ?方法 （1）指压法 用手指压迫动脉经过骨骼表面的 部位，达到止
14、血的目的。 （2）加压包扎法 方法是先将灭菌纱布或敷料 填塞伤口，外加纱布垫压，再用绷带加压包扎 。适应于小动脉和小静脉出血。 * ?填塞法 用于肌肉、骨骼等渗血。先用无菌纱 布或敷料铺盖伤口，以纱布或敷料填塞其中， 再加压包扎。 ?止血带法 一般用于四肢大出血。且加压包扎 不能止血的情况。使用止血带时，接触面积要 大，避免造成神经损伤。注意事项： * ?目的是保护伤口、减少污染、压迫 止血、固定骨折、关节和敷料并止 痛。 ?最常用的有绷带、三角巾和四头带 。也可就地取材。 ?包扎敷料应超出伤口边缘510cm 。 * ?骨关节损伤时，必须固定制动，以减轻疼痛， 避免骨折端损伤血管和神经，并有利
15、于防治休 克和搬运后送。 ?方法将患肢放在适当的位置，固定于夹板或其 它支持物上可就地取材），范围超过上下两个 关节。 ?注意 开放性骨折固定时，外露的骨折端不要 还纳伤口内，以免造成污染扩散。 * ?对骨折伤员，搬运时必须保持伤处稳 定，且勿弯曲或扭动，以免加重损伤 ；对昏迷的伤员，搬运时应保持呼吸 道通畅，可采用半卧位或侧卧位。 * ?不必缚扎过紧，以能止住血为度； ?每隔1小时放松12分钟，使用时间不能超过4 小时； ?上止血带的伤员必须有明确的标志，并注明启 用时间，优先后送； ?松止血带前，应先输液或输血，补充学容量， 打开伤口，准备好止血器材，然后再松止血带 ； ?止血带使用时间过
16、长，远端肢体已发生坏死者 ，应在原止血带的近端加上新止血带，然后再 行截肢术。 * 1.手指掏出 呼吸道内的异物和分泌物，呕吐 物，血块。 2.抬起下颌 用于颅脑损伤后舌后坠及伤员深 昏迷而窒息者。 3.环甲膜穿刺或切开 在情况特别紧急，或上述 两项措施不见效而又有一定抢救设备时可行该 法。 4.气管插管。 5.气管浅切开。 * ? 进一步治疗 * 伤员经现场急救被送到一定的救治机 构后，即应对其伤情进行判断分类， 然后采取针对性的措施进行救治。 * ?判断伤情； ?呼吸支持；维持呼吸道通畅，必要时气管 插管或切开。 ?循环支持；维持有效的循环血量，在扩容 的基础上，酌情使用血管活性药物。对心 搏骤停者，应立即胸外心脏按压，药物或 电除颤起搏。心包填塞者，心包穿刺治疗 。 * ?镇静止痛和心理治疗；无昏迷和瘫痪的伤员可 皮下或肌肉哌替啶（度冷丁）75&lt;/p&gt;</p></p>
