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1、 n概念 糖皮质激素，又名“肾上腺皮质激素”、“皮质醇”，是由肾上腺皮 质分泌的一类甾体激素，可人工合成。 n结构 糖皮质激素是21个碳原子的甾体，为环戊烷多氢菲的衍生物。 n体内过程 n作用 生理状态下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程。 超生理的量应用的糖皮质激素有抗炎、免疫抑制、抗毒和 抗休克等作用。 糖皮质激素（GCSGCS） 肾上腺结构： n肾上腺是人体重要的内分泌器官，位于肾的上方，左右各一，共同为肾 筋膜和脂肪组织所包裹。左肾上腺呈半月形，右肾上腺为三角形。两侧 共重10-15克。 腺体分肾上腺皮质和肾上腺髓质两部分，周围部分是皮 质，内部是髓质。 肾上腺皮质 n肾上腺皮质较
2、厚，从外往里可分为球状带、束状 带和网状带三部分，糖皮质激素由束状带分泌。 球状带球状带 15%15% 束状带束状带 78%78% 网状带网状带 7 7 % 髓质 糖皮激素的分类： n 按作用持续时间分类 短效药物 作用时间为8-12小时 氢化可的松、可的松 中效药物作用时间为12-36小时 泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙 长效药物作用时间为36-54小时 地塞米松、倍他米松 n 给药途径分类 口服、注射、吸入、局部外用 糖皮质激素化学结构 C17上有-OH，C11上有= O或-OH 糖皮质激素的体内过程 n 糖皮质激素90%以上与血浆蛋白结合，其中77%与皮 质激素结合球蛋白（CBG）结合，
3、15%与白蛋白结合。 n 主要在肝中代谢，与葡萄糖醛酸或硫酸结合，与未 结合部分一起由肾脏排出。 n可的松和泼尼松在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼 松龙而生效，故严重肝功能不全的病人只宜应用氢化可 的松或泼尼松龙。 糖皮质激素分泌的节律性： n肾上腺皮质束状带每天分泌约1525毫克的皮质醇 n8-10点最高，22 点至深夜1 点最低；在清晨前后各2 小时的时间内， 分泌量约为全日量的一半 n每日（或隔日）早晨8点给药 n应激状态下氢化可的松的分泌量可达正常的10 倍 物质代谢 1、对糖代谢作用 2、对蛋白质代谢作用 3、对水和电解质代谢的作用 4、对脂肪代谢作用 1、对糖代谢的作用 n 刺激肝
4、脏葡萄糖异生 n 增加肝糖原、肌糖原合成 n 减慢葡萄糖分解成CO2的氧化过程 n 抑制外周组织对葡萄糖的利用 糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一 2、对蛋白代谢的作用 n促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合成， 导致负氮平衡。 n长期过量的糖皮质激素会引起严重的肌肉萎缩 、骨质疏松、影响儿童的生长发育。 3、对水和电解质代谢的作用 n生理情况下皮质醇通过糖皮质激素受体促进钠离子的 再吸收和钾、钙、磷离子的排泄，有保钠排钾起较弱 的盐皮质类固醇的作用。 n皮质醇过多时，大量皮质醇可使11-羟类固醇脱氧酶 的代谢能力达到饱和，而与盐皮质类固醇受体结合， 促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留，
5、钾离 子丢失。 n糖皮质激素超生理剂量时组织蛋白质分解，使钾离子 从细胞内向细胞外释放，使钾离子丢失。 4、对脂肪代谢的作用 n糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素等的 脂肪分解作用促进脂肪分解，增加游离脂肪酸并进入 血中。 n由于糖皮质激素升高血糖的作用，会刺激胰岛素的分 泌从而促进脂肪的合成，使体内总脂肪量增加。 n糖皮质激素激活四肢皮下的脂酶，使四肢脂肪减少， 使脂肪重新分布于面部、胸、背及臀部，形成满月脸 和向心性肥胖。 库欣综合征 临床药理作用 抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克、免疫抑制 1.抗炎作用 n对抗各种原因所致炎症（物理、化学、生物、免 疫等） n炎症初期红、肿、热、痛症状
6、减轻 n炎症后期延缓肉芽组织生成，防止瘢痕形成 （1）抑制炎性介质的产生与释放 n增加淋巴细胞合成脂皮质蛋白,抑制磷脂酶A2 ， 导致炎性介质 PGs与LTs生成减少 n抑制NO合酶的基因转录减少NO的产生 n抑制COX-2减少PGs的产生 n降解缓激肽 抗炎作用机制 n抑制细胞因子的产生 GCS抑制 IL-1, 2, 5, 6, 8（单核细胞产生的多肽） ; 肿瘤坏死因子-a ,GM-CSF（粒细胞集落刺激因子 ）等细胞因子的分泌，并影响其生物效应 n抑制粘附因子的产生(ICAM-1, E-选择素等); 从转录水平直接抑制粘附分子的产生通过细胞因子 反应性作用 n对炎症细胞凋亡的影响 2、免
7、疫抑制作用与抗过敏作用 （1）免疫抑制作用细胞免疫和体液免疫 n诱导淋巴细胞凋亡（T、B淋巴细胞） n抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原 n抑制核转录因子活性（减少炎性细胞因子的 生成） （2）抗过敏作用 n抑制抗原-抗体反应 n抑制肥大细胞脱颗粒释放组胺、5-HT、 缓激肽等过敏性物质 3、抗毒抗休克作用 （1）抗休克 n扩张痉挛收缩的血管，改善微循环； n增强心肌收缩力，心输出量增加; n抑制炎性因子产生，降低血管对炎症因子敏感性 n稳定溶酶体膜，减少蛋白水解酶的释放 （2）抗毒 n提高机体对细菌内毒素的耐受力，减少内热源的 释放，能迅速退热并缓解毒血症状，但对外毒素 无作用。 4、允许作用 n
8、糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应，但可给其他激 素作用的发挥创造有利条件， 如增强儿茶酚胺的血管收缩作用、增强胰高血糖素的升 血糖作用等。 5. 其他作用 n血液与造血系统 刺激骨髓造血：红细胞、血小板增多，提高纤 维蛋白原浓度，缩短凝血时间；提高中性白细 胞数量，但减弱其对炎症区的浸润和吞噬； 促进血细胞从外周向淋巴组织重新分布：血液 中淋巴细胞、嗜酸，碱性粒细胞数量减少。 n 中枢神经系统 减少脑中 氨基丁酸的浓度，提高中枢兴奋性 n 消化系统 诱发溃疡 n 骨骼系统 导致骨质疏松 n 心血管系统 导致高血压 潴钠、供血容量增加 使血管壁对AT（血管紧张素）反应增加 使血管壁对儿茶酚胺反
9、应增加 糖皮质激素对皮肤的影响 n 对表皮功能的影响。糖皮质激素延缓皮肤表皮功能的 恢复。如果长期使用糖皮质激素能使基础水分丢失增加 近3倍。 n 对脂质代谢的影响。糖皮质激素使皮肤更干燥。正常 成人皮肤经局部糖皮质激素处理3-4周后，角质层脂质 的含量降低24%以上。 n 对细胞增生和分化的影响。糖皮质激素使皮肤变薄。 在正常皮肤，糖皮质激素可抑制表皮的增生和分化。 n 对角质层致密性和粘合度的影响。糖皮质激素对致密 性的影响程度与剂量成正比，它可降低角质形成细胞间 的粘合度，使皮肤容易脱屑。 研究的结果模棱两可，且有许多结果可以推 论GC有抗动脉粥样硬化作用.长期大量应用GC 和发生Cus
10、hine综合征时，动脉壁粥样硬化病变 是常见的表现，即动脉粥样硬化的发生是 确实的，但就目前为止的研究，尚未找到一个确 定的GC致动脉粥样硬化的证据或机制 GC与动脉粥样硬化 糖皮质激素与动脉粥样硬化的关系吴练秋 停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时 ，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能 减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食 欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、 恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上 腺皮质危象，需及时抢救。 停药方法：参见临床应用指导原则 n 孕妇及哺乳期妇女用药 妊娠期用药：糖皮质激素可通过胎盘。药理剂量的 糖皮质激素可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或
11、死 胎的发生率。 哺乳期用药：由于糖皮质激素可由乳汁中排泄，对 婴儿造成不良影响，如生长受抑制、肾上腺皮质功能抑 制等。孕妇及哺乳期妇女在权衡利弊情况下，尽可能避 免使用。 n 小儿如长期使用肾上腺皮质激素，须十分慎重。 n 老年患者用药 老年患者用糖皮质激素易发生高血压及糖尿病。老年患 者尤其是更年期后的女性应用糖皮质激素易加重骨质疏 松。 特殊人群用药 n 糖皮质激素的抗毒作用机制是 A.中和细菌内毒素 B.对抗细菌外毒素 C.加速内毒素排泄 D.抑制细菌增长 E.提高机体对内毒素的耐受 【正确答案】： E 聪明题 n 关于糖皮质激素的说法，正确的是 A.糖皮质激素由肾上腺皮质束状带分泌
12、B.与血浆蛋白结合率高 C.主要在肝中代谢 D.糖皮质激素可提高中枢兴奋性 E.和别嘌醇合用，糖皮质激素应增量 【正确答案】： A,B,C,D 聪明题 Thanks GCSGCS抗炎作用机制抗炎作用机制 GCS诱发溃疡机制 n胃酸分泌增加: 可致胃腺G细胞增生, 数目增加, 胃泌 素水平升高, 最终胃酸分泌增加 n胃蛋白酶、胰液和其他消化酶的分泌增加, 促进胆汁 合成和分泌 n胃黏液分泌异常: 可使胃黏液生成减少， GCs抑制蛋 白质的合成，致胃粘膜屏障受损。黏液糖蛋白生成减 少 n抑制胃黏膜上皮细胞的再生 nGCS炎症介导：GCS抑制前列腺素的合成：正常的 前列腺素具有胃黏膜保护作用。 （非
13、甾体抗炎药诱发溃疡） 糖皮质激素的感染治疗 一般情况下不主张在普通感染性疾病中使用激素： n 激素滥用会改变原有的热型和临床表现 导致误诊 和疗效误判 n 长期应用会加重原有的感染或诱发双重感染等并发症 延误必要的治疗选择 激素治疗感染性疾病时常见问题 n 盲目追求其退热、止痛作用滥用激素 n 剂型的选择错误加重原发病 n 不恰当的剂量和疗程疗程过短或过长 糖皮质激素在重症感染中应起的作用 n 减少渗出 n 减少机体过度的炎症反应 n 抗休克作用，控制过高体温 n 减少化疗方案的不良反应或缩短疗程 GCS治疗常见并发症 Ann Rheum Dis. 2002 Jan;61(1):32-6. G
14、IOP（糖皮质激素性骨质疏松） 发病率 徐胜前等，临床内科杂志 ，2004，21， 11. 成骨细胞：分化 、增殖 、凋亡 内环境，骨骼局部因子合成 肠钙吸收 尿钙排泄 性激素合成 破骨细胞：聚集 、分化 骨形成 骨吸收 糖 皮 质 激 素 骨 内 主 要 途 径 外 环 境 骨量 丢失 原 因 预 防 nGCS用药原则： 使用最低剂量、最佳给药方式，最低疗程 n科学的生活方式： 不吸烟、不饮酒、少喝咖啡、浓茶 n合理的膳食营养 n合理的体育锻炼（适当的负重锻炼） nGCS治疗开始2年中，应定期（每隔6个月）检查BMD并 随访 治 疗 n基础用药： 钙制剂和VitD n骨吸收抑制剂： 双膦酸盐、降钙素、HRT、SERMs（选择性雌激素受 体调节剂 ）类 n促进骨形成的药物： 氟化物、同化类激素、小剂量睾酮等 n糖皮质激素受体（GR）选择性调节剂（SeGRMs）
