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1、1月份科室医院感染管理质量自查记录项目医 院 感 染 控 制 措 施是否检查者检查时间备注基本要求1、布局合理，分区明确、标识清楚，有工作人员和患者出入通道，物流洁污分开，流向合理，各区域管理到位。2、洁净手术部根据室内洁净程度设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，手术台次安排符合感染控制要求。3、严格限制手术室内人员数量，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭。4、洗手设施设备齐全、功能完好，外科手消毒方法正确规范。5、保持室内温度22-24，术中对患者应采取保温措施。清洁消毒灭菌与无菌技术操作管理1、定期对净化空调系统清洁和维护并记录。1、介入导管及植入物使用登记记录齐全。3、执行医院及科室
2、消毒隔离制度，做好各项消毒记录。4、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒。5、接送病人的平车应定期消毒，车上物品保持清洁；接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。6、无菌持物钳及容器（干燥保存4小时内有效）使用符合规范，无过期物品（无菌物品、一次性医疗用品、指示卡等）。7、无菌纱布、棉球等一经打开24小时内使用，注明开启时间。8、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。9、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。10、无菌手术器械、器具及物品存放、使用与管理规范。11、严格遵守一次性医疗用品的管理规定。1
3、2、凡重复使用的手术器械统一运送到供应室集中处理。13、每日手术前、连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁消毒处理。14、每台感染手术后手术间需进行终末消毒。15、特殊感染手术（气性坏疽、软毒体、不明原因传染病）尽量使用一次性医疗用品，复用物品双层黄色医疗废物专用袋包装并注明标识送供应室处理，有特殊感染器械、环境处理流程。16、进入手术室时穿专用工作服、换鞋，戴帽子、帽子应将头发全部遮盖，出手术室穿外出衣及换鞋；当手术衣被污染时，应及时更换；进入无菌区戴口罩。17、严格执行无菌手术技术，术中手套破损或手术时间超过3小时应及时更换无菌手套；污染组织处理后冲洗，更换手套缝合。18、
4、手术和麻醉人员严格手卫生，进行侵入性置管操作时，戴无菌手套。项目医 院 感 染 控 制 措 施是否检查者检查时间备注19、各消毒液浓度符合要求，做好监测，监测结果记录完好。20、每季度对手术室人员进行手生物监测并符合外科手卫生标准。21、每季度抽查不同级别的净化手术间及普通手术间进行空气、物体表面消毒效果监测并符合环境卫生标准，保证全年能覆盖到每个手术间。22、过氧化氢低温等离子按要求进行物理监测、化学监测、生物监测，监测结果符合标准，监测资料保存完整。23、保洁用品符合手术室要求，分室管理，每日清洁与消毒干燥保存。职业防护管理1、手术间及器械清洗区防护用品配备齐全、操作中正确使用。2、术中安
5、全传递手术器械，预防锐器伤。3、麻醉复苏室严格执行各项无菌操作流程和标准预防措施。4、感染手术申请单需注明患者感染情况，手术安排在隔离手术间。呼吸道感染手术安排在每日最后一台，手术间有隔离标识，术中严格管理环境与人员管理，执行标准预防措施。检查择期手术者术前做传染病筛选情况（手术通知单上应注明感染情况），有传染病者严格隔离管理，手术间严格终末消毒，急诊手术按隔离病人处理。5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。发生职业暴露及时上报，紧急处理方法正确。医疗废物1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。3、包装、称重、封口、标
6、识贴、交接、存放、运送等环节规范。4、登记本记录规范，无漏项代签字等。5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。存在问题：整改措施：整改落实情况：时间：检查者：院感科 1月份科室医院感染知识培训记录时间地点主讲人参加人员实名制签名：培训主要内容：（课件另附）考核评价外科洗手操作考核评分表 考核时间： 月 日 姓名： 得分： 考核要点分值存在问题得分1、穿洗手衣裤，上衣下摆塞进裤腰，袖管卷至肘上10cm以上。2分2、正确佩戴帽子、口罩，帽子遮住全部头发，口罩遮住口鼻。2分3、修剪指甲，前端平甲缘，剔除指缝污垢，视情况刷手。2分4、进行卫生洗手，取4-5ml皂液均匀涂抹双手。3分5、（内）掌心相对揉搓，至
7、少来回10次。3分6、（外）掌心对手背，手指交叉揉搓，至少来回10次，交换进行。3分7、（夹）手指交叉，掌心相对揉搓，至少来回10次。3分8、（弓）弯曲手指关节，在掌心揉搓，洗净手背指关节和手背指缝处，至少来回10次，交换进行。3分9、（大）拇指在掌心中揉搓，至少来回10次，交换进行。3分10、（立）指尖在掌心搓揉，至少来回10次，交换进行。3分11、（腕）搓揉手腕，至少来回10次，交换进行。3分12、搓揉整个前臂，两侧在同一平面交替下降不得回搓。3分13、搓揉上臂下1/3，两侧在同一平面交替下降不得回搓。3分14、流动水彻底冲洗，指尖朝上，肘部放低。3分15、干手，先用无菌布巾擦干双手。3分
8、16、将毛巾的清洁面折成三角形，搭在一侧手腕上，另一手持住毛巾的两个角，沿手臂向肘部移动，擦干水迹，不可回擦。3分17、再用毛巾的另一无菌面，同法擦干另一手臂。3分18、进行第一次外科手消毒，取免洗外科手消毒剂5ml-10ml 在右掌心。3分19、将左手的指尖（整个指甲部）倾于消毒剂中在掌心内揉搓5秒钟。3分 考核要点分值存在问题得分20、用剩余的手消毒剂均匀涂抹整个左手逐步向上直至上臂下1/3，不可回擦，至消毒剂完全蒸发干；一次手消毒时间不少于60秒。3分21、进行第二次外科手消毒，取免洗外科手消毒剂5ml-10ml 在左掌心。3分22、将右手的指尖（整个指甲部）倾于消毒剂中在掌心内揉搓5秒
9、钟。3分23、用剩余的手消毒剂均匀涂抹整个右手逐步向上直至上臂下1/3，不可回擦，至消毒剂完全蒸发干；一次手消毒时间不少于60秒。3分24、进行第三次外科手消毒，取免洗外科手消毒剂5ml-10ml 在掌心中，涂抹至双手的每个部位。3分25、（内）掌心相对揉搓，至少来回10次。3分26、（外）掌心对手背，手指交叉揉搓，至少来回10次，交换进行。3分27、（夹）手指交叉，掌心相对揉搓，至少来回10次。3分28、（弓）弯曲手指关节，在掌心揉搓，至少来回10次，交换进行。3分29、（大）拇指在掌心中揉搓，至少来回10次，交换进行。3分30、（立）指尖在掌心搓揉，至少来回10次，交换进行。3分31、（腕
10、）搓揉手腕，至少来回10次，交换进行。3分32、认真搓揉直至消毒剂干燥；一次手消毒时间不少于60秒。3分33、外科手消毒作用时间3-6min。4分34、消毒后双手置于胸前、手臂不得下垂、肘部稍外展，远离自己身体，立即进入手术间。3分 考核人签名： 外科洗手操作考核评分表 考核时间： 月 日 姓名： 得分： 考核要点分值存在问题得分1、穿洗手衣裤，上衣下摆塞进裤腰，袖管卷至肘上10cm以上。2分2、正确佩戴帽子、口罩，帽子遮住全部头发，口罩遮住口鼻。2分3、修剪指甲，前端平甲缘，剔除指缝污垢，视情况刷手。2分4、进行卫生洗手，取4-5ml皂液均匀涂抹双手。3分5、（内）掌心相对揉搓，至少来回10
11、次。3分6、（外）掌心对手背，手指交叉揉搓，至少来回10次，交换进行。3分7、（夹）手指交叉，掌心相对揉搓，至少来回10次。3分8、（弓）弯曲手指关节，在掌心揉搓，洗净手背指关节和手背指缝处，至少来回10次，交换进行。3分9、（大）拇指在掌心中揉搓，至少来回10次，交换进行。3分10、（立）指尖在掌心搓揉，至少来回10次，交换进行。3分11、（腕）搓揉手腕，至少来回10次，交换进行。3分12、搓揉整个前臂，两侧在同一平面交替下降不得回搓。3分13、搓揉上臂下1/3，两侧在同一平面交替下降不得回搓。3分14、流动水彻底冲洗，指尖朝上，肘部放低。3分15、干手，先用无菌布巾擦干双手。3分16、将毛
12、巾的清洁面折成三角形，搭在一侧手腕上，另一手持住毛巾的两个角，沿手臂向肘部移动，擦干水迹，不可回擦。3分17、再用毛巾的另一无菌面，同法擦干另一手臂。3分18、进行第一次外科手消毒，取免洗外科手消毒剂5ml-10ml 在右掌心。3分19、将左手的指尖（整个指甲部）倾于消毒剂中在掌心内揉搓5秒钟。3分 考核要点分值存在问题得分20、用剩余的手消毒剂均匀涂抹整个左手逐步向上直至上臂下1/3，不可回擦，至消毒剂完全蒸发干；一次手消毒时间不少于60秒。3分21、进行第二次外科手消毒，取免洗外科手消毒剂5ml-10ml 在左掌心。3分22、将右手的指尖（整个指甲部）倾于消毒剂中在掌心内揉搓5秒钟。3分23、用剩余的手消毒剂均匀涂抹整个右手逐步向上直至上臂下1/3，不可回擦，至消毒剂完全蒸发干；一次手消毒时间不少于60秒。3分24、进行第三次外科手消毒，取免洗外科手消
