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1、神经内科抑郁的快速诊断与治疗 红河州第三人民医院 杨明辉 目 录 一、 神经内科常见疾病的抑郁 二、 抑郁的快速识别与诊断 三、 抑郁的药物治疗 一、神经内科常见疾病的抑郁 神经内科就诊神经内科就诊 经典经典“ “三大主诉三大主诉” ” 头头 痛痛头头 晕晕 失失 眠眠 神经内科神经内科抑郁抑郁 神经内科疾病+忧郁状态 药物性忧郁 抑郁症 （一）卒中后抑郁 l病因：多源性。DSM-分类标准中，卒中被列为 是“直接”导致抑郁的原因之一。一些试验证据 认为，缺血性脑损伤破坏了与情感调节有关的胆 碱能通路或神经环路，从而“直接”导致抑郁。 目前有争议，反对者认为社会心理机制是其病因 ； l易发因素：
2、卒中病灶在左侧额叶者易发生抑郁， 抑郁评分与病灶范围大小成正比；与患者人格特 征、社会支持系统、既往忧郁史有关； l高峰期：抑郁发病高峰出现在卒中后16个月； l危险因素：卒中后抑郁与残疾率、认知障碍和自 杀率及死亡率的增加有关。 （二）阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 l流行病学资料提示：在轻、中度痴呆者 中常有情感症状，而在重度痴呆中则少 见； l病因：未明，AD中发生抑郁涉及到相关 的神经递质系统变化。 （三）癫痫伴发的抑郁 l癫痫与抑郁症的共病率高，在反复发作的癫 痫患者中，抑郁症的患病率为2055%； l癫痫患者的自杀率比普通人群高10倍，在癫 痫患者的死因中，自杀比例最高。 （四）头
3、痛与抑郁 l头痛病人抑郁症的发病率高，伴发抑郁症的头痛病 人相当多，抑郁症的发病率随头痛的加重而增加； l持续性头痛病人伴发抑郁症的较多，此外，女性头 痛病人容易伴发抑郁症，年龄越大，越容易发生抑 郁症； l5-HT水平下降是头痛和抑郁症的共同之处，都有5- HT水平的下降，治疗学上也得到验证，使用SSRI治 疗都能取得显著的疗效； l在老年人中，头痛和抑郁症可能具有共同的躯体基 础，如颈椎退行性病变和基底动脉血流异常等； l头痛和抑郁症在临床上可呈现为因果关系 抑郁症可能是头痛的病因，隐匿性抑郁症抑郁症状不明 显，而主要表现为躯体症状，头痛可能是其最突出的症状； 抑郁症还可能是头痛的影响因素
4、，抑郁症可以加重头痛。头 痛也可能是抑郁症的病因，抑郁症可能是病人长期头痛的后 遗症。 最能说明两者互为因果关系的是紧张型头痛，这种头痛 主要是颈部肌肉紧张所致，与心理因素关系密切，抑郁症状 本身就是紧张型头痛的诊断标准之一。临床上，紧张型头痛 大多与头痛伴发的抑郁症相互重叠。 （五）头晕与抑郁 l研究显示：主观性头晕患者中患有抑郁症 、焦虑症，或存在共病；具有情绪障碍的 头晕患者中加重躯体主诉、致残率增加、 依从性降低； l抑郁症患者中常伴有主观性头晕。 心身连结 特 点： l轻度抑郁较多； l“掩饰”忧郁或不认识到自己有忧郁； l躯体症状主诉多； l多个躯体症状可能预示忧郁； l忧郁焦虑共
5、病。 二、抑郁的快速识别与诊断 l（一）初筛 1、简短的三问法 （1）是否有睡眠不好？ （2）是否有心烦不安或失去兴趣？ （3）是否有明显身体不适，但多次检査都没有发现能够解 释的原因。 2、90秒4问题询问法 1、病人健康问卷（PHQ-9）的评分及治疗建议 04分 ： 没有抑郁 ； 59分： 轻度抑郁 ：观察，随访； 1014分：中度抑郁：心理咨询，随访和/或药物 治疗； 1519分：中重度抑郁：药物治疗和/或心理治疗 ； 2027分：重度抑郁：立即首先选择药物治疗， 建议转诊。 （三）量表初查 2、汉密尔顿忧郁量表 7分：无抑郁症状； 17分：轻中度抑郁； 24分：重度抑郁。 结 果 解
6、释 精神检查抑郁症的检查与询问 1.你有早醒吗？ 许多病人因为失眠来就诊，注意询问病人失眠的主要 表现是入睡困难、眠浅多梦、易惊醒，还是早醒（凌晨 23点便醒来，再入睡困难）。早醒往往是抑郁症病人的特 征性症状之一。 2.你这段时间的情绪（精神状态）如何？ 病人来就诊时大多是以躯体不适为主诉，但医师在了解了 有关躯体症状等病史后，应注意询问一下病人的情绪或精神 状态。因为病人很少会将自己的躯体症状与心理问题联系在 一起；同时，病人也不习惯于在就诊时主动叙述自己的心理 苦恼。不过，如果医生主动询问的话抑郁症病人会叙述自己 的内心感受和想法，甚至会在就诊时表现出悲泣、痛苦和流 泪。 抑郁症的检查与
7、询问 3.你感觉自己跟以前相比有什么两样？ 许多抑郁症病人在就诊时会叙述自己跟以前的自己 大不一样，好像变了一个人对许多事情丧失兴趣， 工作被动、思维、反应迟缓（脑筋动不出）、精力、能 力缺乏、丧失信心。 4.你是否感觉到没有意思或有时会想到活下去没意思吗？ 对于有情绪低落或悲伤的病人，注意要询问是否有过 轻生或消极念头，这对于抑郁症的诊断和治疗非常重要 。有些医生担心主动询问病人有无消极、自杀想法会伤 害病人的自尊心或会提醒病人去自杀。 抑郁症的检查与询问 5.注意“察言观色” 详细询问病史有助于临床诊断，但临床医师在诊疗过 程中仔细观察病人的言谈举止和面部表情，以及觉察病 人内心的情感活动
8、亦很重要。如病人叙述病史时的愁眉 苦脸、叹息、流露出的悲观、自责和绝望等，这些非言 语性的行为活动表现有时更能真实地反映病人的情感。 抑郁心境 缺乏精力 迟滞 缺乏兴趣 无乐趣 绝望 无助 无价值 自罪感 - 激越 焦虑 紧张 不安 恐惧 强迫 疼痛 厌食 便秘 恶心 头晕 胸闷 疲乏 睡眠障碍 情绪低落 动力缺乏症状 躯体症状 焦虑症状焦虑症状 抑郁的 症状分布 持续2周以上 患者情况 抑郁症识别的因素 可能为抑郁症的信号： 反复出现的疲劳感 严重的躯体疾病(神经系统、内分泌系统 、心 血管疾病、肿瘤) 查无实据的多种躯体症状 早先曾患过抑郁症 服用某些药物(抗精神病药、抗癫痫药、抗结核 病
9、药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等) (Tylee et al 1993; Tylee et al 1995; Burack & Carpenter 1983) （四）抑郁症的诊断标准(CCMD-3) l丧失兴趣、无愉快感 l精力减退或疲乏感 l精神运动性迟滞或激越 l自我评价过低，自责，内疚 l联想困难，或自觉思考能力下降 l反复出现想死的念头，或自杀、自伤 l睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多 l食欲降低，或体重明显减轻 l性欲减退 症状：以情绪低落为主，并至少有下述症状中的4 项 抑郁症的诊断标准(CCMD-3) 严重度： 社会功能受损 给本人造成痛苦或不良后果 病程：至少持续 2 周
10、 三、药物治疗原则 l全面评估：结合躯体状况、心理状况，就药物治疗的必要性 、安全性、有效性进行评估，评估的主要内容包括：躯体疾 病及其治疗药物的影响、抑郁的程度、精神药物治疗的获益/ 风险、治疗的耐受性/依从性及监测措施等。 l基本策略：选择适宜的药物有效控制原发疾病 l建立治疗联盟：有效沟通，知情同意 l综合治疗 l个体化治疗：精神药物治疗的选择依据患者的年龄、所患躯 体疾病的性质、严重程度、症状特点、治疗药物以及患者对 精神药物的耐受性及药费负担等因素。 （一）原则（一）原则 短期： “有效” 12周症状减轻或 1个月内情绪有好转 中期: “症状消失” 减少复燃减少复燃/ /复发复发 的
11、危险的危险 长期: “康复” 恢复正常状态 预防复发 6- 6- 8周急性期4-6月6-9 月 维持期 巩固期 （二）抑郁治疗的目标 缓解或消除症状，减轻对躯体健康的影响 重建治疗信心，提高对治疗的依从性 提高生活质量，恢复社会功能 （三）抑郁的类型与治疗 重重度抑郁度抑郁 中中度抑郁度抑郁 轻度抑郁轻度抑郁 在专科治疗 在综合医院可 给予有效治疗 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 伏氟沙明 西酞普兰 曲唑酮文拉法新米氮平丁胺苯丙酮 度洛西汀 黛力新 TCA MAOI 抗惊厥药 （四）主要的抗抑郁药物 SSRI 选择性5-HT 再摄取阻滞剂 SARI 5-HT2受体拮抗 剂/再摄取抑剂（ 四环类） S
12、NRI 5-HT与 NE再摄取抑 制剂 NASSA NE与特异性5-HT 受体拮抗剂 NDRI /NARI DA与NE 再摄取抑制剂 Others 其他 抑郁症 单一药物治疗 SSRI SNRI NaSSA或TCA 减药或换药 加量 巩固治疗 46个月 换用另一种SSRI ,如无效，换用SNRI 或SaSSA,若仍无效 可用TCA 继续治疗 换用另一种SSRI ,如无效，换用SNRI 或SaSSA,若仍无效 可用TCA 维持原剂量 6-9个月 心境稳定剂 换用另一类型抗抑郁药物 联合用药 继续治疗 ECT 部分缓解或无效出现严重不良反应 完全缓解 无效有效 有 效 有效 有效 无效 完全缓解
13、无效 有效无效 抑郁症药物治疗指南 抗抑郁全程药物治疗策略 急性期 快慢组合用药 维持治疗期 减量停药 全程治疗 巩固期单一用药 （五）用药注意事项 l 药物宜小剂量开始逐步递增 l 治疗早期可以酌情联用苯二氮革类药物 l 及时调整药物剂量，及时处理药物不良反应 心脏 直立性低血压 高血压 心传导阻滞 心动过速 泌尿生殖器 勃起障碍 射精困难 性感缺乏 持续勃起 中枢神经系统 眩晕 头痛 震颤 镇静 嗜睡 失眠 认知损害 神经质 食欲不振 饱感 胃肠道 恶心 便秘 消化不良 呕吐 腹泻 自主神经系统 口干 尿潴留 视力模糊 多汗 （六）抗抑郁剂治疗可能引起的副反应 药物剂量增减策略 减量 停药
14、 缓慢 逐渐 增加 直至痊愈 起始 剂量较 低； 逐渐 增加剂 量 与 同 道 共 勉 1.寻找疾病本质的过程是艰难的,但在找到本质之前，不 可忽视对关键症状的处理； 2.知道什么人患病比知道病人患什么病更重要； 3.诊断是医生的标签，不断动态变化，唯有不变的是我 们面前的病人的痛苦冲突和心身症状； 4.有时解决当下问题比看好病更现实； 5.医生治好病人，而不仅仅是治好病； 6.注重整合治疗:生物(药物)-心理-社会综合治疗； 7、拓展服务内涵：生物治疗、心理关爱、人文关怀。 有时，免除心理痛苦或许比解除有时，免除心理痛苦或许比解除 生理痛苦更重要生理痛苦更重要 以人为本，用以人为本，用“ “心心” ”帮助！帮助！
