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1、老年人用药特点老年人用药特点 与病例分析与病例分析 n n 目前我国老年人已达一亿以上。目前我国老年人已达一亿以上。6060岁以岁以 上者在一些社区已超过人群上者在一些社区已超过人群1414。对老。对老 年人的医疗保健是社区医院的重要任务年人的医疗保健是社区医院的重要任务 n n 根据几年前的资料，国内经卫生行政部根据几年前的资料，国内经卫生行政部 门批准使用的西药已达门批准使用的西药已达40004000余种、中药余种、中药 制剂制剂50005000余种余种 n n 与此同时，外国药物也在陆续进入中国与此同时，外国药物也在陆续进入中国 市场。一个病人同时使用几种甚至十多市场。一个病人同时使用几
2、种甚至十多 种药的情况已不少见种药的情况已不少见 n n 近几年，商品药泛滥，一药多名，质量近几年，商品药泛滥，一药多名，质量 参差混乱参差混乱 老年人用药易倾向于过多老年人用药易倾向于过多 n n 主观原因：主观原因： 传统观念（无病也需传统观念（无病也需“ “保健保健” ”） 公费医疗影响（不关心价格）公费医疗影响（不关心价格） 洋保健品（深海鱼油、卵磷脂洋保健品（深海鱼油、卵磷脂） n n 客观原因客观原因 年老体弱年老体弱 可能存在几种疾病可能存在几种疾病 医务人员的问题（医务人员的问题（“ “尊重尊重” ”、不询问、不查体、不询问、不查体 ） n n 是否老年人都愿多用药？是否老年人
3、都愿多用药？ 某医院统计某医院统计 n n 500500例住院老年患者，平均每人用药例住院老年患者，平均每人用药8-98-9 种种, , 1/31/31010种，最多的种，最多的2525种种 l l 有关统计学资料：有关统计学资料：药物不良反应的发生率药物不良反应的发生率 与同时用药种类多少有明显的关系。如与同时用药种类多少有明显的关系。如 19811981年报告了对近万病例的统计（唐镜波年报告了对近万病例的统计（唐镜波 ）：）： l l 同时用药种类同时用药种类 5 5 不良反应发生率不良反应发生率 3.5 3.5 % % 6 6 10 10.0 10 10.0 % % 11 11 15 2
4、8.0 15 28.0 % % 16 16 54.0 54.0 % % l l年龄与发生率：年龄与发生率：60岁岁 15.4%15.4% 严峻现状严峻现状: :据统计据统计, ,老年人中同时用药老年人中同时用药1010种以上种以上 者占者占43.643.6，其中，其中59.159.1为不合理用药。为不合理用药。 此后年龄此后年龄增加增加1010岁，不良反应增加岁，不良反应增加3.3%3.3% 类似报道：类似报道： n n 同时用药同时用药1 1 5 5种，不良反应发生率种，不良反应发生率18.6%18.6% 同时用药同时用药2020种，不良反应发生率种，不良反应发生率81.4%81.4% n
5、n 20%20%的不良反应与用药种类过多有关的不良反应与用药种类过多有关 （基层医生的病例？）（基层医生的病例？） “ “药药” ”和和“ “毒毒” ” n n “ “药药” ”和和“ “毒毒” ”是一个事物的两个侧面是一个事物的两个侧面 n n 药是一种药是一种“ “能量能量” ” n n 任何药都不可能完全无毒副作用任何药都不可能完全无毒副作用 n n 没有毒的东西就不是药没有毒的东西就不是药 n n 关键在于正确使用关键在于正确使用趋利避害趋利避害 药物的相互作用十分复杂药物的相互作用十分复杂 n n 药物相互作用指在同一时间、或在有关药物相互作用指在同一时间、或在有关 药物的半衰期内使
6、用两种以上药物，其药物的半衰期内使用两种以上药物，其 中一种药会受另一或几种药的影响中一种药会受另一或几种药的影响 n n 这里所谓的药，泛指治疗、诊断用药，这里所谓的药，泛指治疗、诊断用药， 饮食营养品、烟、酒、茶、咖啡及毒品饮食营养品、烟、酒、茶、咖啡及毒品 n n 相互作用包括：药相互作用包括：药- -药作用，药药作用，药- -机体作机体作 用（药在机体内的吸收、分布、代谢、用（药在机体内的吸收、分布、代谢、 排泄过程中发生的理化改变）及机体对排泄过程中发生的理化改变）及机体对 药的敏感性，从而改变了它的药理或毒药的敏感性，从而改变了它的药理或毒 理效应理效应 n n 随着药物种类的增多
7、，作用交错，患者随着药物种类的增多，作用交错，患者 同时使用几种甚至多种药物的情况十分同时使用几种甚至多种药物的情况十分 常见，值得医务人员以及患者和家属普常见，值得医务人员以及患者和家属普 遍注意遍注意 n n 医生重视合理用药，是避免不良反应、医生重视合理用药，是避免不良反应、 提高疗效和提高自己工作水平的重要环提高疗效和提高自己工作水平的重要环 节节 n一些表面上看来互不相关的药物或食品 ，无论结果使药效降低或增高，如果医 生对它不了解，都会导致意外的不良后 果 医务人员的责任医务人员的责任 n n 首先是自己掌握有关知识首先是自己掌握有关知识 n n 然后是认负责地、深入浅出地然后是认
8、负责地、深入浅出地 对病人做解释工作对病人做解释工作 n n 用药是为了病人健康，用药是为了病人健康， 减药减药/ /停药也是为了病人健康停药也是为了病人健康 （肾内科：主要任务之一是“停药”） 药代动力学相互作用药代动力学相互作用 只希望有印象，认识其复杂关系只希望有印象，认识其复杂关系 不可能全记住不可能全记住 案例案例1 1 女性，女性，7070多岁，频发室早多岁，频发室早 胺碘酮胺碘酮0.2 tid0.2 tid 2d2d后后 qdqd 2w2w，出现病出现病 窦。收入院，停药观察窦。收入院，停药观察 2 2月余后血中还能查出该药含量月余后血中还能查出该药含量 n n 为什么？为什么？
9、 ( (一一) )吸收吸收 如地高辛、华法令、左旋甲状腺素遇考来烯胺，如地高辛、华法令、左旋甲状腺素遇考来烯胺， 则形成络合体，减少吸收。地高辛遇普鲁本辛则形成络合体，减少吸收。地高辛遇普鲁本辛 ，则因肠蠕动减弱而吸收增多；遇灭吐灵（胃，则因肠蠕动减弱而吸收增多；遇灭吐灵（胃 复安），肠蠕动加快而吸收减少。复安），肠蠕动加快而吸收减少。 n n 1 1胃肠胃肠pHpH改变改变 西米替丁、西米替丁、H H 2 2 受体阻滞剂使受体阻滞剂使 pHpH上升，可增加阿斯匹林吸收，但可使四环素上升，可增加阿斯匹林吸收，但可使四环素 生物利用度降低生物利用度降低30%-40%30%-40%。 n n 2
10、2制酸剂、活性碳及吸附剂制酸剂、活性碳及吸附剂 铁、磷酸钙影铁、磷酸钙影 响四环素吸收。氢氧化铝减少地高辛、乙胺丁响四环素吸收。氢氧化铝减少地高辛、乙胺丁 醇及氯丙醇吸收。消胆胺减少地高辛、华法令醇及氯丙醇吸收。消胆胺减少地高辛、华法令 、阿斯匹林、保太松及甲状腺素吸收。某些中、阿斯匹林、保太松及甲状腺素吸收。某些中 药含鞣酸，影响四环素、奎宁、地高辛吸收药含鞣酸，影响四环素、奎宁、地高辛吸收 n n 3 3胃肠蠕动改变胃肠蠕动改变 大多数药物在小肠上大多数药物在小肠上 段吸收。阿托品、吗啡、普鲁本辛减少肠段吸收。阿托品、吗啡、普鲁本辛减少肠 蠕动，延缓药物吸收，但总量可能增加；蠕动，延缓药物
11、吸收，但总量可能增加； 胃复安使蠕动加快吸收减少胃复安使蠕动加快吸收减少 n n 4 4，黏膜损伤，黏膜损伤 细胞毒类抗肿瘤药损伤黏细胞毒类抗肿瘤药损伤黏 膜，可减少苯妥因钠、地高辛、异搏定吸膜，可减少苯妥因钠、地高辛、异搏定吸 收。广谱抗生素破坏肠道正常菌群，可致收。广谱抗生素破坏肠道正常菌群，可致 口服避孕药失效，却致地高辛分解代谢缓口服避孕药失效，却致地高辛分解代谢缓 慢而血药浓度上升慢而血药浓度上升 n n 5 5食物食物 可延缓药物吸收过程（总量大可延缓药物吸收过程（总量大 多不变）。多不变）。阻滞剂、呋喃旦丁、安体阻滞剂、呋喃旦丁、安体 舒通、苯妥因钠饭后吸收好，可能因饭舒通、苯妥
12、因钠饭后吸收好，可能因饭 后肠道后肠道 pHpH变化使溶出度改善。饭后口服变化使溶出度改善。饭后口服 抗生素药效大减抗生素药效大减( (至少间隔至少间隔1h)1h)。腹泻使。腹泻使 缓释剂吸收减少，避孕药失效。胃切除缓释剂吸收减少，避孕药失效。胃切除 使乙胺丁醇、奎尼丁吸收减少，而头孢使乙胺丁醇、奎尼丁吸收减少，而头孢 霉素、左旋多巴的吸收增多。牛奶、奶霉素、左旋多巴的吸收增多。牛奶、奶 制品也可阻止一些药吸收制品也可阻止一些药吸收 （二）蛋白结合率（二）蛋白结合率 n n 药物与蛋白结合时无药理活性，为储存药物与蛋白结合时无药理活性，为储存 状态，饱和后可被他药置换。有些结合状态，饱和后可被
13、他药置换。有些结合 率高的药，如治疗甲亢的硫脲、口服降率高的药，如治疗甲亢的硫脲、口服降 糖药甲磺丁脲（结合率糖药甲磺丁脲（结合率98%98%）、抗凝剂华）、抗凝剂华 法令（结合率法令（结合率99%99%），如因他药置换而结），如因他药置换而结 合率降低，则血浓度可骤升合率降低，则血浓度可骤升 （老年人的血浆蛋白减少）（老年人的血浆蛋白减少） （三）代谢影响（三）代谢影响 多数药物在肝内水解（变脂溶为水溶、分多数药物在肝内水解（变脂溶为水溶、分 解解毒），以利自肾排泄解解毒），以利自肾排泄 肝内代谢主要通过酶的作用肝内代谢主要通过酶的作用 1 1、“酶诱导酶诱导”- - 耐药耐药 有的药物刺激
14、肝脏产生代谢酶（最大作用有的药物刺激肝脏产生代谢酶（最大作用 在在2-32-3周内），酶活性升高使药浓度及药周内），酶活性升高使药浓度及药 效下降，临床表现为效下降，临床表现为“耐药耐药” “酶诱导酶诱导”举例举例 n 某青年妇女多年来一直采用口服药的方法避孕 ，从未发生意外。一年前，她因炒股，晚间常兴 奋得难以入睡，便服用安定片助眠。两个月后， 她发现自己怀孕了。医生告诉她，安定是肝微粒 体酶的诱导剂，长时间服用，肝脏对避孕药的代 谢加快，避孕药的避孕效果大大降低，虽坚持服 用避孕药，但仍可能怀孕。 n常见的酶诱导剂有苯巴比妥、安定、苯妥英钠、 保泰松、安体舒通、灰黄霉素、利福平等 n n
15、DDTDDT、666666、烟、酒、环境污染也有、烟、酒、环境污染也有酶诱导作用作用 （由此？） n n 2.2. “酶抑制酶抑制” 有的有的药药药药物会减弱肝物会减弱肝酶酶活性，与其他活性，与其他药药药药物合用物合用 时时时时，会相，会相对对对对增增强强合用合用药药药药物的作用，延物的作用，延长长长长其作其作 用用时间时间时间时间 如西米替丁抑制如西米替丁抑制5FU5FU（5-5-氟脲嘧啶）代谢，使其氟脲嘧啶）代谢，使其 作用加强；异烟肼、西米替丁、氯霉素、磺胺作用加强；异烟肼、西米替丁、氯霉素、磺胺 抑制苯妥因代谢；异烟肼、红霉素、异搏定抑抑制苯妥因代谢；异烟肼、红霉素、异搏定抑 制卡马西平代谢，结果均可使药浓度升高，致制卡马西平代谢，结果均可使药浓度升高，致 中毒中毒 n n 酶抑制速度比酶诱导快，约只需酶抑制速度比酶诱导快，约只需5 5个半衰期个半衰期 常见酶抑制剂有氯霉素、异烟肼、常见酶抑制剂有氯霉素、异烟肼、西米替丁、西米替丁、 甲苯磺丁脲、对氨水杨酸、磺胺苯吡唑、华法甲苯磺丁脲、对氨水杨酸、磺胺苯吡唑、华法 林等林等 n n 3.3.首过效应首过效应（First Pass EffectFirst Pass Effect）又称第一）又称第一 关卡效应。口
