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1、医院社区协同模式医院社区协同模式 胃肠肿瘤胃肠肿瘤MDTMDT团队构建团队构建 实践案例：复旦大学附属浦东医院 前言 为何 大医院 人山人海 ？ 为何 社区医院 门可罗雀 ？ 内 科 门 诊 医生，我这 个病 内 科 门 诊 你最好挂消 化内科具体 检查一下 报 告 单 消 化 内 科 医生，我这 个病 内 科 门 诊 你最好做个 胃镜检查一 下 报 告 单 消 化 内 科 外 科 门 诊 医生，帮忙 看下我的报 告单 内 科 门 诊 你最好去肿 瘤内科看看 报 告 单 消 化 内 科 外 科 门 诊 胃 肠 外 科 肿 瘤 内 科 肿 瘤 内 科 医生，我肠 胃不舒服 内 科 门 诊 你要去
2、胃肠 外科看看 报 告 单 消 化 内 科 外 科 门 诊 我到底应该看哪个科？ 晚期胃癌 晚期肠癌晚期肠癌致肠梗阻 晚期肠癌致肝多发转移 如何更好治疗？ 晚期 晚期 晚期 晚期 圈名称常维康圈成立日期2015年9月1日圈徽 圈 长全应军顾 问余 波 副圈长王 艳辅导员曾艺鹏 活动时间 2015年9月1日- 2016年7月31日 活动次数 每月开会平均2 -3次，共29次 圈会 出勤率96.37% 平均活动 时间 70分钟 圈结构 跨学科、跨部门、跨 医院 课题类型 课题达成 型 所属单位 上海市浦东医院胃肠肿瘤多学科综合诊疗部、各社区 卫生服务中心 主要工作 打破现有模式，构建院内以胃肠肿瘤
3、患者为中心的多学科诊疗团队， 并将团队工作从医院外延至社区服务中心，促进胃肠专科医师与全科 医师团队协作，为胃肠肿瘤患者提供从预约诊疗、多学科综合治疗、 随访、社区支持等全流程健康管理。 圈的概况 姓 名职 称工作部门圈员分工姓 名 职 称工作部门圈员分工 全应军副主任医师胃肠外科 圈长、组织、统 筹、实施 王 艳 主管技师质控办副圈长、组织、实施 余 波主任医师院部辅导员、对策评估曾艺鹏 副主任医师质控办部门协调、技术考核 闵志均主任医师胃肠外科 对策实施、效果确 认 徐 明 副主任医师 胃肠外科对策实施、效果确认 叶 敏副主任医师胃肠外科 对策实施、临床实 施 马 倩 科员 病友服务部秘书
4、、电脑制作 付白清副主任医师内镜诊疗部技术考核龙志国 副主任医师肿瘤内科数据收集、对策实施 施建平主任医师消化内科 文献资料查找及目 标设定 文中秋 工程师信息科对策实施、信息支持 游庆华副主任医师病理科 宣教活动策划、编 导 张 汉 科员医联部调查分析、对外联络 沈 滔主治医师门诊部调查分析乔 玲 副主任医师六灶社区卫生中心对策实施、调查分析 吴德俊主治医师普外科数据收集张 毓 主治医师新场社区卫生中心对策实施、调查分析 瞿海红副主管护师造口门诊 临床实施、数据收 集 李诗媛 护师胃肠肿瘤专科数据收集 圈员构成 学历结构科室结构 圈员结构 胃肠胃肠 外科外科 内镜内镜 室室 消化消化 内科内
5、科 病理病理 科科 放射放射 科科 普外普外 科科 造口造口 门诊门诊 肿瘤肿瘤 内科内科 社区社区 行政行政 科室科室 MMDD T T 常维康圈 多维合作 肠胃安康 通过多学科、跨团队合 作，努力提高胃肠肿瘤 患者治疗疗效 MDT 代表 Multidisciplinary Team 多学科团队协作 模式是本品管圈的核心 所在 胃肠肿瘤患者为中心 从肿瘤预防、早诊断、 多学科综合治理、随 访、社区支持，全流程 的健康管理模式 PDCA 通过PDCA不断循环， 质量持续改进，推动模 式构建和流程再造 多维合作 院内多学科专家合作团队 院内跨部门协同合作 全科医生和专科医生团队 合作 分级诊疗，
6、社区首诊，上 下联动 圈名圈徽 1 主题选定 Topic selection 题目提案人 领导 重视程度 （26.18% ） 本期 达成性（ 32.67%） 重要性（ 17.02%） 圈能力（ 24.13%） 总分 顺 序 选 定 1、分级诊疗模式下的 胃肠肿瘤MDT团队构建 闵志均5557496557.05 4 2、医院社区协同模式 胃肠肿瘤MDT团队构建 全应军8365797774.99 1 3、胃肠肿瘤患者就诊 流程再造 施建平6977616368.80 3 4、缩短胃肠肿瘤患者 门诊就诊周期时间 游庆华3765615554.58 5 5、胃肠肿瘤分级预约 转诊信息平台搭建 文中秋776
7、7656569.48 2 评 分 说 明 分数/人 领导 重视程度 本期 达成性 重要性圈能力 5非常重视易达成非常重要高 3重视一般重要中 1比较重视难达成不太重要低 备注： 1、评价项目所占权重分别为： 领导重视程度26.18%，可行性32.67%， 本期达成性17.02%，圈能力24.13% 2、圈员投票人数：17人 制表人：马倩/日期：2015.9.3 医院社区协同模式 胃肠肿瘤MDT团队构建 主题评价表 u以胃肠肿瘤患者为 中心，多学科参与的 综合诊疗（ Multidisciplinary Team, 简称MDT） u指浦东医院医疗协 同网范围内的11家社 区卫生服务中心 u医院社区
8、协同全流 程管理新模式 胃肠肿瘤 MDT 社区模式 名词定义 参考文献： 1陆明,李佳艺,季加孚,等.北京肿瘤医院消化系统肿瘤多学科专家组治疗模式的探索,中国实用外科杂志,2012(1):73-76. 2王莹,张晓洁,刘新亚,等.PDCA循环在肿瘤多学科诊疗模式管理中的应用.新疆医学,2015(4):542-545. 3Munro A, Brown M, Niblock P, et al. Do Multidisciplinary Team (MDT) processes influence survival in patients with colorectal cancer? A popu
9、lation-based experience. BMC Cancer. 2015 Oct 13：15:686. 模式图 胃肠胃肠 外科外科 内镜内镜 室室 消化消化 内科内科 病理病理 科科 放射放射 科科 普外普外 科科 造口造口 门诊门诊 肿瘤肿瘤 内科内科 社区社区 行政行政 科室科室 患者患者 原有模式图理想模式图 MMDD T T 超声 科 病理 科 肿瘤 内科 肿瘤 外科 肝胆 外科 介入 治疗 科 放疗 科 患者 影像 中心 JCI第五版标准COP.2 u医院可采用特定程序来整合和协调为每位患者提供的医疗服务 u患者治疗过程是一个动态过程 综合医院医学专科的分科越来越细 u每个
10、分科只注重自己系统的疾病，而忽视了其他系统的疾病 u医学人才的培养也趋于专科化 医院医疗管理现状 u各专业科室之间针对病人有效管理的存在相互矛盾 u社区与专科间的信息沟通不流畅 选题背景 1 2 3 u提供个性化、规范 化、连续性、全流程 的高质量诊疗方案 u提高患者满意度和 治疗疗效 u提高学术水平，共 享发展成果和患者资 源 u加强专科医生与社 区全科医生间的分级 诊疗联动 u提高医院胃肠道肿 瘤诊治水平 u扩大学术和社会影 响力 u建立与社区的双转 诊协作机制 病 人医护人员医 院 选题理由 参考文献： 1乔芬芬,高晶蓉,刘丽,等. 上海市部分社区居民肿瘤防治知识调查.中国健康教育,20
11、10,26(6):463-466. 2吴毓,蒋珏,贾慧,等. 中国大陆部分医院癌症诊疗模式和临床分期使用情况的调查.中国癌症杂志,2015(1):67-72. 3Hsu YH, Kung PT, Wang ST, et al. Improved patient survivals with colorectal cancer under multidisciplinary team care: A nationwide cohort study of 25,766 patients in Taiwan. Health Policy. 2016 Jun：120(6):674-81. 课题达成型关
12、系程度问题解决型 1、以前未曾有过经验，欲顺 利完成首次面临的工作 4.9 3.9 1、欲解决原来已在实施工作 中的问题 2、欲大幅度打破现状5.0 3.4 2、欲维持或提升现状水平 3、欲挑战魅力性品质、魅力 性水平 4.6 2.6 3、欲确保当然质量、当然水 平 4、欲提前应对可预见的课题4.1 3.0 4、欲防治再发生已出现的问 题 5、通过方案，IDEA的追究与 实施可达成目标的 4.9 2.5 5、透过真因探究而消除问题 判定结果合计得分判定结果 23.4 15.4 关系程度（三段评价）：大=5；中=3；小=1），总计15人制表人：马倩/日期：2015.9.3 QC STORY 适用
13、判定 课题达 成型 品管圈 十 检讨与改进 标准化 效果确认 方策实施 方策拟定 目标设定 课题明确化 活动计划拟定 PROCEDURE 步步 骤 01 02 05 04 03 06 07 08 09 10 最佳方策追究 主题选定 大 2 活动计划拟定 Activity plan 计划线 实施线 Wh at WhyWhen WhoWhereHow 医院社 区协同 模式 胃肠肿 瘤 MDT 团队构 建 年2015年2016年 月 9月份 10月份11月份12月份1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份 步骤1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1
14、2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 5 P1.主题选 定 全应军 王 艳 十二楼 示教室 主题评价 表 头脑风暴 2.活动计 划拟订 闵志均 叶 敏 二号会议 室 甘特图 3.课题明 确化 王 艳 张 汉 十二楼 示教室 流程 图、亲 和图、 系统 图、查 检表 4.目标设 定 马 倩 全应军 质控办 办公室 标杆学 习 评价法 5.方策拟 定 曾艺鹏 付白清 十二楼 示教室 攻坚点 选定 表、头 脑风暴 6.最佳方 策追究 全应军 龙志国 十二楼 示教室 对策拟 定表、 系统图 D 7.方策实 施 全应军 施建平 十二楼 示教室
15、 PDCA表 长条图 C 8.效果确 认 游庆华 二号会议 室 有形成果 无形成果 A 9.标准化 王 艳 沈 滔 十二楼 示教室 SOP表格 10.检讨 与改进 王 艳 张 汉 二号会议 室 头脑风暴 书面资料 整理 瞿海红 李诗媛 质控办 办公室 5S法 制图人：马倩/日期：2015.9.9 P 19% D 63% C 13% A 6% 因建立信息平台滞后 ， 故时间延迟 3 课题明确化 Topic specific 胃肠肿瘤患者就诊流程 审视流程 寻找问题点 制图人：王艳/日期：2015.9.18 制图人：王艳/日期：2015.9.28 胃肠肿瘤患者就诊流程存在问题 医院 医护 人员 专 科 医 护 水 平 有 待 提 高 专 科 医 护 水 平 有 待 提 高 患 者 依 从 性 差 对 治 疗 方 案 及 疗 效 有 疑 虑 经 济 负 担 重 对 医 疗 技 术 不 信 服 社区 专 科 转 诊 随 意 疾 病 胃 肠 防 治 知 识 缺
