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1、东南大学医疗保险系 张 晓,医疗保险的法律制度,医疗保险法律制度的共同特征,2,疾病保险成为各国政府一项义不容辞的社会责任 医疗保险的适应范围越来越广泛，保障程度越来越高 趋同性与多样化并存 国际劳工组织发挥着越来越重要的作用 疾病保险制度改革是世界各国面临的重大课题,1.医疗保险法的基本原理和基本原则,3,医疗保险法的基本原理 健康保障权 医疗保险 医疗保险法 医疗保险制度与法制的依托性 医疗保险法的社会功能 医疗保险法的基本原则 全面参与、强制加入 保障需要原则 医疗风险分担 公平与效率相结合 多支柱,2.医疗保险法律关系,4,概念：医疗保险法律关系是国家医疗保险法律确认和保护的具有权利义
2、务内容的具体社会关系，是医疗保险制度的主体间的权利和义务关系，即医疗保险人、医疗保险投保人、医疗保险被投保人和医疗保险受益人之间，因医疗保险费的缴纳、支付、医疗保险基金管理和监督所发生的权利义务关系。 构成 1.医疗保险法律关系的主体 2.医疗保险法律关系的内容 3.医疗保险法律关系的客体 医疗保险法律关系的产生、变更和消灭的依据,5,雇主,雇员,政府补贴,保险人,医院,医生,药店,受益人,提供服务,付费,不付费,报销,医疗保险运行关系,3.医疗保险法律制度概述,6,概念 特征 1.以实现公民的物质帮助权为宗旨 2.权利与义务的不对等性 3.从形式到内容的强制性 4.法律规范的变动性 作用 1
3、.保证我国现阶段的医疗保险制度改革的顺利实施 2.保证国家意志能够得到有效体现和贯彻 3.规范和调整医疗保险中的各种利益关系，保证医疗保险系统的有效运转,4.建立医疗保险立法的必要性和条件,7,必要性 可保证医疗保险资金有长期、稳定的来源 转变人们医疗消费观念，节约医药卫生资源 保障广大劳动者的基本医疗需求 协调好各方利益关系，保证医疗保险系统正常运转 必要条件 有完善的医疗保险政策、实施方案或实践经验 要纳入立法机关的立法计划 原则 与国家宪法、法律及医疗制度改革方向相一致的原则 实事求是，从中国实际出发，满足基本医疗需求的原则 领导与群众相结合，走群众路线的原则 稳定性、衔接性、可变性相结
4、合的原则,5.医疗保险立法的主要内容,8,医疗保险立法主要内容 公共医疗保险法律资料一览 医疗保险合同 医疗保险合同是保险人与医疗服务机构就医疗保险受益人的疾病治疗待遇签订的协议。医疗保险合同的主体（当事人）是医疗保险人和医疗服务机构；医疗保险合同的标的是医疗服务，医疗保险受益人成为合同标的承受人，作为合同的第三人，他们是本合同间接的利益主体。 医疗保险合同的内容一般内容：医疗服务期限、医疗服务项目和质量、医疗服务费用的支付方式和标准、双方当事人的权利、义务和责任、违约责任。,部分国家地区医疗津贴立法,9,部分国家地区医疗待遇立法,10,部分国家地区医疗管理立法,11,1993年德国卫生保健法
5、的主要内容,12,6.中国医疗保险立法问题研究,13,中国医疗保险立法的历史沿革 中国医疗保险立法现状 中国医疗保险立法的发展,医疗保险立法的法律政策渊源,14,1951年颁布的劳动保险条例至今未宣布失效，依该条例建立的医疗保险制度有些仍然在实施，新的独立的医疗保险法尚未出台。根据宪法和劳动法的有关原则性规定， 1998年12月14日，国务院发布关于建立城镇职工医疗保险制度的决定。中国医疗保险制度包括疾病津贴和医疗待遇。 1999年1月14日，国务院发布施行社会保险费的征缴暂行条例（暂行条例）。 根据这些法规和指导性文件，劳动保障部和有关部委就医疗保险改革的具体问题制定了一系列的操作规则。关于
6、城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见、城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法、关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见、城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法、城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法和城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见，加上各种地方的政策、法规以及试点经验，已经构成中国医疗保险立法的基本原则和框架。,医疗保险制度改革政策体系,15,基本政策层面,组织推动层面,具体办法和措施层面,7.医疗保险法的制定与实施,16,企业职工医疗保险法律制度 公费医疗保险法律制度,8.医疗保险中的纠纷处理和违法责任,17,解决医疗保险纠纷的三个主要途径： 行政
7、裁决 行政复议 司法裁判（即诉讼）,9.中国医疗保险立法的发展,18,中国的医疗保险改革有待于进一步深入解决下述问题： （1）实施属地管理原则，需要依跨阶层分担风险的原则，协调不同行业、企业以及企业与地方政府的关系，尤其是那些经济效益好、年轻化、自己有初级保健机构的企业，对社会医疗保险制度可能持消极态度。 （2）医疗服务管理要求供方（医院和医生）和支付方（保险人）紧密结合，相互制约，以达到控制医疗费用的目的。劳动社会保障部门是医疗保险制度的监督者，同时又是医疗保险基金经办人，与医疗服务供方的协调需要好的机制。因此，建立和完善中国的医保合同制，是医疗保险制度改革的重要环节。,19,（3）正确对待
8、个人账户的利与弊。建立个人账户可以鼓励储蓄和实施激励原则，实现跨时间风险分担原则，目前世界上只有很少的国家实施个人储蓄账户制度。与智利和新加坡为同的是，中国个人账户的资金主要由企业支付，因此，降低企业负担、增加个人缴费能力是非常必要的。另外，对于健康状况好的年轻职工来说，个人账户的积累是长期储蓄，其个人积累基金的保值和增值及财产权利的法律保护是必须解决的问题。 （4）选择适当的医疗保险待遇支付方式，即妥善处理保险公司的支付原则（大额与小额的界限）、比例和方式，将成本效益与风险分散结合起来。 （5）医疗保险合同制的实施原则、内容、程序和管理。,10.我国医疗保险法律制度的完善,20,观念更新 完
9、善医疗保险管理 1.制定卫生资源配置标准，重新配置医疗卫生资源 2.应尽快制定基本医疗保险用药范围等规范 3.医院应尽快走出高墙，开辟医疗服务新领域 4.加大对个体诊所和零售药店的管理力度 妥善协调医患各方利益 1.公开招标采购医院药品 2.加强非处方药的研究和生产 3.痛下决心改善医疗服务态度，改进不利患者的医疗工作程序 4.建立多层次的医疗保障体系 制定全国性的医疗保险法,国外医疗保险法律制度变革的几点启示,21,任何一个国家的符合实际的疾病保险法律制度及其保障范围和水平，只能建立在其经济负担能力相适应的基础之上； 但国家和政府还没有能力承担疾病保险的全部责任时，不宜过早地消灭或者减轻家庭
10、和个人对疾病作应当承担的责任； 建立疾病保险法律制度以及确定保障的范围和水平，不能不充分考虑一个国家的平均寿命的逐渐增加和未来社会的老龄化问题；,22,4.建立疾病保险法律制度，除了设置全社会共同性和相互性的疾病风险防御机制之外，还应当通过对人一生收入结构的调整，分散一个人在某一人生阶段因疾病产生的经济困难； 5.疾病的保障范围只能采取渐进的扩展方式； 6.疾病保险只能设置最低限度的社会“安全网”； 7.疾病保险权力的产生，应当预备保险对象的缴费义务结合在一起，并由此形成有一部分疾病保险法律制度的原则。,关于中国医疗保险立法问题,23,1.健康保障权是国家的义务和公民的权利。从法律意义讲，医疗
11、保险是为分担疾病风险带来的经济损失而建立的保障制度，是基于这项权利和义务而产生和发展的社会政策和法律制度之一。 2.医疗保险法是规范医疗保险制度当事人之间权利义务关系的法律规范的总称，包括:医疗津贴、医疗待遇和生育保险。医疗保险法律关系具有自身特征，它的研究不同于社会保险法的其他项目，也不同于商业保险。,24,3.医疗保险具有疾病风险分担、克服医疗服务中市场失灵因素、促进医疗服务资源合理配置、影响医服务行为、提高医疗服务水平、创造社会公平、富国强民的社会功能 4.医疗保险法必须坚持下列原则:全面参加、强制加人；保障最低需要；医疗风险分担；公平与效率相结合；建立多支柱的医疗保险体制。,25,5.
12、医疗保险法律关系具有多种社会关系的交叉性和权利与义务的脱节性。其主体包括；医疗保险人、投保人、被投保人、受益人、医疗服务提供人和监督管理人。其内容即养老保险法律规定的养老保险法律关系主体的权利和义务关系。其客体是指主体权利和义务所指向的事物，包括行为和物。引起医疗保险法律关系产生、变更和消灭的法律事实包括行为和事件。,26,6.医疗保险立法的内容和结构包括:医疗保险法律制度的覆盖范围、资金筹集、支付条件、给付水平、基金管理和基金监管、法律责任。 7.医疗保险合同是保险人与医疗服务机构就医疗保险受益人的疾病治疗待遇签订的协议。医疗保险合同的签订、变更应当坚持合法、平等、互利、尊重社会公德和控制医
13、疗服务费用总额的原则。,27,8.医疗储蓄个人账户是医疗保险筹资手段的重大改革。新加坡政府建立个人账户是为了动员资源和实现社会公平的因素；美国是为控制医疗保健成本。中国可以从两个不同的模式中寻找对中国有实用价值的经验。 9.医疗保险立法改革内容包括:提高医疗服务质量，降低医疗服务费用；扩大医疗保险覆盖范围，造就更多的社会公平；改变付费方式；私人介入医疗保险服务；完善医保合同制。,28,l0.中国医疗保险可以划分为劳动保险时期和社会保险时期。在劳动保险时期，存在劳动医疗保险、公费医疗保险和农村合作医疗保险三个制度。 11.中国医疗保险立法已经具备一系列法律政策的渊源，形成了基本原则和框架，如广覆
14、盖、低水平、多支柱、社会统筹与个人账户相结合、公共管理、监督制度、医保合同制。,29,12.中国医疗津贴和医疗待遇是根据劳动保险第l3条乙款规定建立的。新医疗保险制度(主要指医疗待遇)已经覆盖城镇所有用人单位和职工。 1999年，全国各省在下列方面推出新的举措: 实行医药费用支出总量控制；医和药分开核算，实行定点管理；国家制定用药目录、诊疗项目和服务标准等；医疗保险基金建立财政专户，按公民储蓄计息；医疗保险经办机构与定点医院和定点药店签订合同，规定服务和付费条件；建立行政监督、业务监督和社会监督机制。,30,13.中国医疗保险立法面对的问题:实施属地管理原则需要依跨阶层分担风险的原则，协调好企
15、业和地方政府的关系，以及经济效益好、年轻化、自己有初级保健机构的企业和其他企业的关系；建立和完善中国的医保合同制；正确对待个人账户的利与弊；处理好医疗费的支付原则(大额与小额的界限)和比例，将成本效益与风险分散结合起来。,社会保险法出台的意义,31,1、社会保险法的出台促进了社会保险事业的发展，为我国社保制度的改革提供了基本法律依据； 2、以法律的形式确立了我国覆盖城乡全体居民的社保体系； 3、实现了社保制度由实验性阶段向定型、稳定、可持续发展的重大转变； 4、保障全体公民共享发展成果，维护社会和谐稳定； 5、是我国社会保障法制体系建设的一个里程碑。,社会保险法关于医疗保险方面的亮点,32,1
16、：方针：确定了中国社会保险“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针（第3条）。 2：原则：城乡居民的基本医疗保险的模式大体一致，体现了统筹城乡的原则（第23、24、26条）。 3：覆盖：医疗保险人群扩大到（1）困难群体缴费政府补贴（第25条）；（2）失业人员享受基本医疗保险待遇（第48条）；允许未达到缴费年限的参保者继续缴费，享受医保。（第27条） 4：异地：医疗费用直接结算和异地就医结算制度建立（第29条）；明确医疗保险可以进行异地转移接续（第32条）。 5：征收：社会保险费实行统一征收（第59条）；单位不缴社保费将强制划拨。（第63条） 6：省级统筹：医疗保险基金逐步实行省级统筹（第64条）。 7：欺诈骗保：欺诈骗保行为由违规上升为违法（第87、88条）。,社会保险法关于医疗保险的具体“利好”规定解读 医疗保险“全覆盖”,困难群体参加医疗保险有了法律保障。,2019/12/17,第25条规定，国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴
