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1、血液系统疾病病人的护理,教学目标,熟悉血液系统疾病常见症状与体征的主要病因及其发生机制掌握血液系统疾病常见症状与体征的护理评估、常用护理诊断/问题、护理措施与依据,一、概述,造血器官的组成血细胞的生成过程血细胞的组成及其生理功能血液病的分类,造血器官和组织包括骨髓、脾、淋巴结以及分布在全身各处的淋巴组织和单核-吞噬细胞系统胚胎期24周前：肝、脾为主要造血器官出生后4周：骨髓为主要造血器官髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本停止，但在造血功能应激情况下（如出血或溶血），又重新恢复部分造血功能，称为髓外造血,返回,血细胞（blood cells）生成,由骨髓多能造血干细胞分化为造血干细胞，通过有丝分
2、裂进一步分化为各系祖细胞，进而分化成红细胞、白细胞、血小板。淋巴系祖细胞则分化为B淋巴细胞和T淋巴细胞。,返回,血细胞的组成及生理功能,血细胞包括红细胞、白细胞和血小板成熟红细胞具有结合和输送O2和CO2的功能中性粒细胞、单核细胞具有吞噬作用T、B淋巴细胞分别参与机体的细胞免疫和体液免疫功能血小板对止血、凝血过程起重要作用返回,血液病的分类,1、红细胞疾病2、粒细胞疾病3、单核细胞和巨噬细胞疾病 4、淋巴细胞和浆细胞疾病 5、造血干细胞疾病 6、出血性及血栓性疾病 7、脾功能亢进,返回,护理评估,1.病史(1).患病情况和治疗经过(2).既往病史(3).心理和社会支持状态2.身体评估3.实验室
3、及其他检查,血液病常见症状体征,出血或出血倾向发热骨、关节疼痛贫血,一、出血倾向,定义：指机体自发性多部位出血和（或）血管损伤后出血不止。病因及发病机制（1）血小板异常（2）血管壁异常（3）凝血异常,数目减少、功能异常,毛细血管脆性或通透性增加,凝血因子缺乏、抗凝血物质增加,一、出血倾向,出血的表现皮肤、黏膜出血多见关节腔、眼底和内脏出血严重时可发生颅内出血,一、出血倾向,1、护理评估（1）病史出血发生的时间、部位、范围出血的原因和诱因出血量的大小：可根据血压、脉搏情况初步判断：1000ml出血的临床表现及伴随症状：尤其注意颅内出血家族史,一、出血倾向,4、护理评估（1）病史（2）身体评估重点
4、评估有无与出血相关的体征及特点检测生命体征和意识状态,常见出血性疾病的临床鉴别,一、出血倾向,1、护理评估（1）病史（2）身体评估（3）心理-社会资料,一、出血倾向,1、护理评估（1）病史（2）身体评估（3）心理-社会资料（4）辅助检查,筛选试验,确诊试验,特殊试验,BT、毛细血管脆性试验、血小板计数、血块收缩试验、CT、APTT、PT,一、出血倾向,2、常见护理诊断/问题1）有损伤的危险：出血 与血小板减少、凝血因子缺乏、血管壁异常有关2）潜在并发症：出血3）组织完整性受损 与血小板减少、凝血因子缺乏有关4）恐惧 与反复出血或出血量大有关,一、出血倾向,2、护理诊断3、护理目标1）病人在住院
5、期间不发生出血或出血时能被及时发现并处理2）病人在几天内自述恐惧感减轻或消失3）病人在几天内皮肤、粘膜出血减轻或停止,一、出血倾向,4、护理措施及依据（1）有损伤的危险：出血 1）病情观察严密观察出血部位、出血量及出血范围，特别应注意有无内脏出血及颅内出血的征象，如呕血、便血、咯血、血尿、血压下降、脉搏增快、视力模糊、神志不清、口腔黏膜血疱等表现。,一、出血倾向,4、护理措施及依据（1）有损伤的危险：出血 2）一般护理轻度出血者可适当活动，但应避免剧烈的或易致损伤的活动及工作，防止外伤，以减少出血的危险。急性出血者应卧床休息，大出血时应绝对卧床休息。提供营养丰富、易消化、富含维生素C及维生素D
6、的食物，鼓励病人多食新鲜蔬菜、水果，禁酒，忌食刺激性事物。,一、出血倾向,3）皮肤出血的预防与护理：重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血保持皮肤清洁，床单平整，被褥衣裤轻软；避免扑打、拳击等肢体的碰撞或损伤；沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗；勤减指甲，不用剃须刀片刮胡须；各项护理操作动作轻柔；尽可能减少注射或穿刺次数；静脉穿刺时，避免用力拍打及揉擦病人的肢体，止血带不宜过紧和时间过长；拔针后要适当延长按压时间，必要时局部要加压包扎；注射或穿刺部位应交替使用。,一、出血倾向,4）鼻出血的预防与护理：防止鼻粘膜干燥而出血：保持室内相对湿度在50%-60%左右，秋冬季节可局部使用液体石蜡或抗
7、生素软膏；避免人为诱发出血：指导病人勿用力擤鼻；避免用力抠鼻痂和外力撞击鼻部；少量出血时，可用棉球或明胶海绵填塞，无效者可用0.1%肾上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并拘捕冷敷；出现严重时，可用凡士林油纱条行后鼻腔填塞，术后定时用无菌液体石蜡滴入。,一、出血倾向,5）口腔、牙龈出血的预防与护理：指导病人用软毛刷刷牙，忌用牙签剔牙；进食过程中要细嚼慢咽，注意避免口腔粘膜的损伤或被鱼刺、骨头、硬果壳等刺伤；牙龈渗血时，可用冷开水漱口或局部涂止血粉或用肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血；用生理盐水或1%过氧化氢清楚口腔内陈旧血块。,一、出血倾向,6）关节腔出血或深部组织血肿预防与护理：减少活
8、动量，避免过度负重和易致创伤的运动；一旦发生出血，立即停止活动，卧床休息；关节腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，深部组织出血者要注意测量血肿范围，局部冰袋冷敷，同时可采取局部压迫止血；出血停止后，改为热敷。,一、出血倾向,7）消化道出血可有呕血、黑便，呕血时头偏向一侧，防止窒息。避免食用生、硬、煎炸和过热食物，提供清淡易消化刺激性小的食物，以防食物损伤消化道粘膜而出血。患者出现头晕、心悸、脉细速、出冷汗、血压下降时应及时抢救，给予止血和补充血容量。,一、出血倾向,8）眼底及颅内出血的预防与护理：避免情绪激动、剧烈咳嗽和过度用力排便等；若突发视野缺损或视力下降，常提示眼底出血。应尽快让病人卧床休
9、息，减少活动，避免揉擦眼睛；若突然出现头痛、视力模糊、喷射性呕吐甚至昏迷，双侧瞳孔大小不等颅内出血征象时，及时通知医生，做好急救配合工作；,颅内出血的抢救配合与护理措施,立即去枕平卧，头偏向一侧保持呼吸道通畅吸氧迅速建立两条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低颅内压，同时进行输血或成分输血头置冰袋注意观察并记录病人生命体征、意识状态、瞳孔、尿量的变化,一、出血倾向,9）输血和成分输血的护理血小板、血浆、抗血友病球蛋白浓缩剂观察输血反应,出血的护理措施及依据,（2）恐惧 1）心理支持 2）增加安全感,病例,: 患者, 男, 50 岁, 再生障碍性
10、贫血。因吃油炸馍片, 食后患者自感咽部有异物, 症状逐渐加重, 直至讲不出话来, 口唇紫绀, 发现舌根部有3cm3cm 血泡, 急速用消毒针头刺破, 无菌棉球加云南白药按压局部症状缓解。,二 、发热,原因：机体免疫力降低以及营养不良表现：持续时间长，热型不一感染部位多为呼吸道、口腔黏膜、泌尿道感染及肛周皮肤，严重者可发生败血症,二、发热,4、护理评估：（1）病史感染的诱因：感染的部位及症状：伴随症状：注意发热的急缓、热度及其热型,二、发热,1、护理评估：（1）病史（2）身体评估一般状态，尤其是体温皮肤、粘膜、淋巴结肺、腹部、肾、泌尿道的检查,二、发热,4、护理评估：（1）病史（2）身体评估（3
11、）心理-社会资料（4）辅助检查血常规、尿常规及X线检查血培养加药敏试验不同感染部位分泌物、渗出物或排出物的细菌涂片加药敏,二、发热,2、护理诊断/问题体温过高 与感染、肿瘤细胞高度分化与增生有关有感染的危险 与正常粒细胞减少、免疫功能下降有关3、护理目标病人在几天内体温得到有效控制，降至正常范围,二、发热,4、护理措施及依据（1）休息卧床休息、舒适体位、吸氧 环境 室温20-24摄氏度、湿度55%-60%定时通风消毒提供单人房间，限制陪住和探视人员WBC1109/L，中性粒细胞0.5l09L时，进行保护性隔离,二、发热,4、护理措施及依据（2）补充营养及水分高热量、高蛋白，全面补充营养注意饮食
12、卫生,二、发热,4、护理措施（1）休息（2）补充营养及水分（3）降温物理降温：冰敷前额及大血管经过的部位，32-34度温水擦浴，4度冰盐水灌肠等禁止使用酒精拭浴遵医嘱合理给予药物降温严密观察体温的变化，并要注意病人降温后的反应，以防虚脱出汗时要及时更衣，防受凉，保持皮肤的清洁与干燥,二、发热,4、护理措施（1）休息（2）补充营养及水分（3）降温（4）病情观察体温变化，监测白细胞计数感染的病情变化女性会阴部清洁,发热护理,适宜的室温指导病人摄取足够水分，必要时可遵医嘱补液高热者卧床休息物理降温：冰敷前额及大血管经过的部位，32-34度温水擦浴，4度冰盐水灌肠等禁止使用酒精拭浴遵医嘱合理给予药物降温严密观察体温的变化，并要注意病人降温后的反应，以防虚脱出汗时要及时更衣，防受凉，保持皮肤的清洁与干燥,病例,患者, 女, 32 岁, 白血病。晚餐吃午餐肉罐头300g, 剩余部分次日午前10 时吃尽, 45min 后, 患者腹痛、腹泻、呕吐, 呕吐物为胃内容物, 继之便血, 呕吐洗肉水样物, 当时面色苍白, 立即补液、纠酸、止血、止痛、输血、解痉、镇静, 症状逐渐加重, 经抢救无效死亡。,骨、关节疼痛,病因 肿瘤细胞过度增生或局部浸润表现 局部或全身骨、关节疼痛以及压痛或叩击痛,贫血,见第三节,
