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1、基于东华东华 DRGs 质质量监监管与绩绩效评评价 DRGs的实实施 第一章 应应用方向与效果 第二章 问题问题 及解决办办法 第三章 DRGs院内应应用计计 划 第四章 目录录 Contents DRGs的实实 施 概述定 义义 根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严 重 程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系 。 1 DRGs综合考虑了疾病严严重度和复杂杂性，同时考虑医疗疗需要 和 医疗资疗资 源的使用强度，被认为 是一种“以病人为为中心” 的病 例组合系统。 2 概念 DRGs （diagnosis related groups)-“按疾病诊诊断相关分组组”
2、概述定 义义 美国于1976年在世界首次研究出DRGs方法，并成为 HCFA （医疗卫生财政管理局）的预付费依据。 1 英国于1986年开始对DRGs 研究，形成了英国的HRGs， 不 仅对住院病人，还对急诊、门诊病人分组。2 历历 史 DRGs （diagnosis related groups)-“按疾病诊诊断相关分组组” 概述定 义义 1988年，澳大利亚开始引入DRGs，用于医院之间和医院内 部 的评估，从1993 年全国实行诊断相关分组预付费（ DRGs- PPS） 。 3 20世纪80年代后期，我国引进DRGs-PPS概念， 2011年进 行 试点，2015年推广。4 历历 史 D
3、RGs （diagnosis related groups)-“按疾病诊诊断相关分组组” DRGs指 标标 维维 度 意 义义 DRGs组数 治疗病例所覆盖的疾病范围医院的“技术范围” 总权重住院服务总产 出医院的“总产量” 能力 病例组合指数（CMI）值 各学科治疗病例的疑难复杂程度医院收治病例的平 均技术难度 效率 费用消耗指数治疗同类疾病所花费的费用医院治疗同类疾病 的医院资源消耗值 时间消耗指数治疗同类疾病所花费的时间医院治疗同类疾病 的时间消耗值 安全 低风险组 死亡率疾病本身导致死亡概率极低的病例死 亡率 医院低风险病例发 生死亡的概率 表1 基于DRGs进行医疗服务绩效指标评估一
4、览 表 指标标评评价内容 DRGs的实实施（一）-夯实实基 础础 010203 05 04 规规范首页页填写 规规范、完整、标标准 强化首页编码页编码 制定标标准 加强首页质页质 控 标标准、及时时 优优化实时实时 采集 数据接口实实时时传输传输 夯实评实评 价标标准 指标标、效率和安全 DRGs的实实施（二）-前期准 备备 01 02 03 04 DRGs院内应用实施是一项复杂又精细的工作，贯穿临床医生、病案编码 、质量控制、 医 务管理、信息接口等多部门联 动配合。我院实施DRG系统的大致步骤如下： 对院内首页页数据进行初步的评价 和 测试，对质量进行提高。 国家DRGs质控中心会议后，开
5、始 物色相关产品和公司，并邀请了国 内DRG相关专家到医院讲课培训训 。 通过专业 DRG厂家分组器进行数 据 分析建模，评估质量 通过招标综合评比，与东华软 件 正 式开展DRG院内应用第一期工 程- -医疗质疗质 量评评价的实实施与开发发。 2015年9月2016年3月 2016年10月 2016年8月 问题问题 及解决办办 法 病案质质 量 诊断编码库 手术(级别 )编码 库 规规范字典 规范首页数据 源 接口实时传输 数据采集 首页填写 主要诊断选 择 科室培 训训 未入组组病 例 针对系统中的未入组病例采用四步处理机制 ： 1.系统针对未入组病例划分初步原因 2.医院内部分析具体未入
6、组原因 3.东华公司协助分析部分病例未入组原因 4.仍然无法解释的病例提交给北京专家帮忙查找原 因 公司分析专家分 析 自我分析 系统分 析 未入组组病例原因分 析 表2 湘雅医院未入组组病例原因分析 序号未入组组原因病例数 占比（%）备备注 1主要诊断编549668.14大部分病例主要 码异常诊断编码不在北 京临床版编码范 围内 2新生儿年龄 /体重/主要 252931.35新生儿年龄/体重 填写异常，或新 诊断编码异 常 生儿主要诊断编 码不在北京临床 版编码范围内 3费用/住院 日异常 50.06病例费用/住院日 为空、0或异常低 4其他360.45编码和描述有一 个为空等 湘雅医院未入
7、组组病例数原因分析图图 主要诊断编码 异常 新生儿/体重/ 主要诊断编码 异常 费用/住院日 异 常 其他 未入组组病例解决办办 法 （1）主要诊诊断编码编码 异常未入组组的解决办办 法 （2）新生儿年龄龄或体重有误误未入组组的解决办办 法 A: 对对新生儿年龄龄/体重有误导误导 致未入组组的病例，在 导导数据前对对其进进行处处理；处处理完之后这这些病例 都 可以正常入组组。 A: 对这对这 些诊诊断有误导误导 致未入组组的，对对照北京临临床 版 做诊诊断对对照。 应应用方向与效 果 DRGs 应应用-医保付费费管 理 应应用-医疗质疗质 量与服务绩务绩 效评评 价 医院对比 科室对 比 同样
8、的分组规则 ，对比医院指标 同样的分组方法，对比各科室绩效 同样的主诊组，对比医生的产能、效率、质量安 全 同样的科室，对比主诊组的产能、效率、质量安 全 主诊组对 比 医生对 比 名称出院病例数次均费费用平均住院日药药占比（%）死亡率（%） 本院12351926037.989.5731.200.11 标杆3541020706.008.9027.060.64 名称入院病 组组数 CMIDRG 组组数 总权总权重每编编制床 位产产出 费费用消耗指 数 时间时间 消耗 指数 低风险风险 死 亡率 本院1209611.13819137055.8736.071.331.170.01 标杆404171.
9、0361041629.5135.800.970.940.04 应应用-医疗质疗质 量与服务绩务绩 效评评 价 单单位 DRGs组组数CMI 时间时间 消耗指数 费费用消耗指数 平均住院日 外院7110.940.911.317.2 我院8201.131.171.339.6 心内科1371.561.221.049.7 心内xx病室931.610.881.107.7 呼吸内科 1160.731.141.187.4 呼吸xx病室921.680.810.9610.5 （1）医院间间临临床服务绩务绩 效比 较较 注：红色为外院数 据 应应用-医疗质疗质 量与服务绩务绩 效评评 价 科室 DRGs组组数CM
10、I 时间时间 消耗指数费费用消耗指数平均住院日 神经科1120.961.381.5315.4 神内xx病室1091.111.011.4011.8 骨科1391.851.041.0011.3 骨科xx病室961.481.111.5410.6 神经外科861.920.851.369.6 神外xx病室662.671.081.5314.8 （1）医院间间临临床服务绩务绩 效比 较较 注：红色为外院数 据 应应用-医疗质疗质 量与服务绩务绩 效评评 价 帮助医院构建标标准化岗岗位绩绩效管理 体 系。 利用DRGs可以对同级别 医师之间不同质病 例 服务绩效的比较，通过对 能力、效率、安 全三 个维度进行
11、综合评价，提高评估结果的 全面性 和可靠性。 （2）医院内绩绩效管 理 应应用-医疗质疗质 量与服务绩务绩 效评评 价 （2）医院内绩绩效管 理 外科、内科科室组组之间间各个指标标的对对 比 应应用-医疗质疗质 量与服务绩务绩 效评评 价 （2）医院内绩绩效管 理 同一科室不同诊疗组诊疗组 之间间的对对 比 应应用-医疗质疗质 量与服务绩务绩 效评评 价 （2）医院内绩绩效管 理 医师师之间间DRGs指标标的对对 比 DRGs院内应应用计计 划 DRGs院内应应用计计 划 分析全院各专业难专业难 度分 布 确定各科室理论论DRGs病 组组 通过过DRGs覆盖率发现发现 不足（缺失专业专业 ）
12、科室DRGs病组组病例占比分 析 重点专业专业 与国内顶顶尖医院专业对专业对 比 学 科 能 力 建 设 病组结组结 构分 析 总额测总额测 算并形 成 管理目标标 多维维度数据监监 测测 分析与持续续改 进进 医保控 费 谢谢 THANK YOU FOR YOUR ATTENTION 首页页数据质质 量 DRGs分组组的必需字 段 医生首页页填写某些字段不够规够规 范： 1.主要诊诊断、手术术等信息不够规够规 范，导导致 编编 码码 偏 差 ， 影 响 分 组组 ； 2.呼吸 机使用时间时间 字段，填写小时时、填写天 数 、 填 写 汉汉 字 ； 3.病案质质量字段，有 数字1、2、3、4、
13、5、 6、还还有汉汉字甲乙丙等； 序号数据采集项项 1性别 2年龄（新生儿天数） 3新生儿入院体重(克) 4实际住院天数 5主要诊断编码 6主要诊断名称 7其他诊断编码 8其他诊断名称 9手术及操作编码 10手术及操作名称 11离院方式代码 12总费用 13呼吸机使用时间（小时） 示例：医院间比较服务广 度 和技术难 度评 价 D F E H G I J C B K A 三 级 综级 综 合 医 院 平 均 水 平 二 级 综级 综 合 医 院 平 均 水 平 0 . 6 0 . 7 0 . 8 0 . 9 1 . 0 1 . 1 1 . 2 2 5 03 0 03 5 04 0 04 5 05 0 05 5 0 DRG组组 数 病 例 组组 合 指 数 值值 应应用-医疗质疗质 量与服务绩务绩 效评评 价 （3）各科室服务务广度与技术难术难 度 应应用-医疗质疗质 量与服务绩务绩 效评评 价 （4）各科室时时间间效率指数与费费用效率指数比 较较
