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1、第 11 章 损伤、中毒病人的护理一、损伤病人的护理1病因与发病机制 损伤指各类致伤因子对人体组织器官造成的结构破坏和功能障碍。按致伤因子，分为机械性、物理性、化学性和生物性损伤。机械性因子作用所致的损伤，又称创伤。2损伤分类(1)闭合性损伤：损伤部位的皮肤黏膜完整，但可合并深层组织及脏器的严重损伤。挫伤：是最常见的软组织损伤，由钝器或钝性暴力引起，表现为局部肿胀、触痛或皮肤红、青紫。挤压伤：巨大重力持续作用于肌肉丰富的肢体和躯干所造成的损伤，严重时肌肉组织广泛缺血、坏死、变性，随之坏死组织的分解产物，如肌红蛋白、乳酸等吸收，可发生挤压综合征，出现高钾血症和急性肾衰竭(医学教育网整理)。扭伤：
2、关节在外力作用下过度伸曲，超出其正常活动范围所造成的损伤。爆震伤：也称冲击伤，是由爆炸产生的强烈冲击波而造成的损伤。伤者体表无明显损伤，但内脏器官可能发生出血、破裂或水肿。 。(2)开放性损伤：损伤部位的皮肤黏膜破损，有体腔或骨面与体外相通或有伤口出血。擦伤：致伤物或暴力的切线运动造成的皮肤损伤。创面有擦痕、小出血点和浆液渗出。切割伤：被锐器切割引起的损伤，创缘多平整，创口小而深，易造成血管、神经、肌腱等深部组织损伤。刺伤：被尖锐器物戳刺造成的损伤，伤口深而细小，有时可伤及深部器官。撕脱伤：旋转或牵拉外力造成的皮肤全层及皮下组织的裂伤或撕脱，组织破坏较严重，出血多，易感染。最严重的头皮损伤是头
3、皮撕脱伤。裂伤：钝性暴力打击造成的软组织裂开，伤口不规则，创缘多不整齐，组织破坏较重。火器伤：枪弹或弹片所致的损伤。可发生贯通伤或盲管伤，损伤严重，病情复杂，易感染。3.病理生理 局部炎症反应；全身反应，包括发热、神经内分泌反应、分解代谢增强、免疫力下降。4影响创伤愈合的因素 年龄；慢性疾病，如糖尿病等；伤口特点；感染和异物；营养不良、低蛋白血症、维生素缺乏；类固醇类激素增多；缝合技术；心理压力。5修复 修复的过程分为充填期、增生期、塑形期。愈合类型有一期愈合（原发愈合）和二期愈合（瘢痕愈合） 。6临床表现(l)局部症状：疼痛、局部肿胀、功能障碍、创口或创面(开放性损伤特有征象)。(2)全身症
4、状：发热、生命体征变化。(3)伤口分类：清洁伤口，通常指无菌手术切口。污染伤口，指被异物或细菌沾染，但未发生感染的伤口，一般指伤后 8 小时以内的伤口，需要及时清创。感染伤口。7治疗要点(l)闭合性损伤：如无内脏合并伤，多不需特殊处理，可自行恢复。(2)开放性损伤：最基本的手段是及早清创缝合。伤后 12 小时内使用破伤风抗毒素。清创术是用手术方法彻底地清理污染伤口，使之变为清洁伤口，以减少感染机会，常能达到一期愈合。清创术应争取在伤后 68 小时内施行，但对污染较轻、头面部的伤口、早期已应用有效抗生素等情况，清创缝合的时限可延长至伤后 12 小时。对伤口污染重，清创不彻底，感染危险大者，应观察
5、 12 天后视情延期缝合。8并发症防治(1)局部并发症：伤口出血，伤口感染，伤口裂开。(2)全身并发症：急性肾衰竭，急呼吸窘迫综合征(ARDS)。9创伤病人的护理(l)紧急救护对机械性损伤患者最先采取的措施是抢救生命。若发生心跳和呼吸骤停，应立即复苏，抢救生命。必须优先抢救窒息、大出血、开放性气胸、张力性气胸、休克等特别危急的伤员。判断伤情。迅速、全面、简略并有重点。保持呼吸道通畅和换气。迅速有效止血。伤口有大出血的开放性损伤，首选无菌或清洁的敷粒包扎伤口，用压迫法、肢体加压包扎、止血带或器械止血。使用止血带止血时，应注意正确的缚扎部位、方法和止血时间，一般每隔 l 小时放松 1 次止血带，防
6、止肢体缺血坏死。迅速补充血容量。包扎、封闭体腔伤口。填塞、封闭开放的胸壁伤口，保护腹腔脱出脏器。有效固定骨折、脱位。安全转运。现场处理后要及时转运。搬动前对四肢骨折应妥善固定；疑有脊柱骨折，应 3 人以平托法或滚动法将病人轻放、平卧于硬板床上，防止脊髓损伤；胸部损伤重者，宜取伤侧向下的低斜坡卧位，以利健侧呼吸；运转途中病人应头部朝后（与运行方向相反） ，避免脑缺血突然死亡。严格监护和创伤评估。(2)一般护理：体位和制动，抬高患肢 15o30 o。以减轻局部肿胀和疼痛。防止感染。镇静、镇痛。维持体液平衡和营养。早期功能锻炼，促进功能恢复。(3)软组织闭合性损伤的护理：小范围软组织创伤后早期局部冷
7、敷（不可热敷） ，以减少渗血和脏胀。24 小时后热敷和理疗，促进吸收和炎症消退。(4)软组织开放性创伤的护理(医学教育网整理)污染伤口清创缝合后护理a严密观察伤口情况，注意感染和伤肢末梢循环情况，及时处理。b输液、输血，加强营养，防治水、电解质紊乱，促进愈合。c选用合适抗生素，及时使用破伤风抗毒素。d心理护理，减轻病心理压力。e指导病人早期进行肢体功能锻炼，促进功能恢复，预防并发症。伤口换药护理a换药顺序：先清洁伤口、再污染伤口、最后感染伤口。b换药次数：一期缝合伤口术后 23 天换药 1 次，如无感染至拆线时再换药；伤口分泌物不多，肉芽组织生长良好，可每日或隔日换药 1 次；伤口感染重，脓性
8、分泌物多，应每日 1 次或数次。c浅表肉芽组织护理：健康肉芽组织外敷等渗盐水或凡士林纱布。肉芽生长过度，可将其剪平后压迫止血，或用 10%20%硝酸银烧灼后生理盐水湿敷。肉芽水肿可用 5%氯化钠溶液湿敷。伤面脓液量多而稀薄可用 0.02%呋喃西林溶液纱布湿敷。伤面脓液稠厚且坏死组织多，应使用硼酸溶液（优琐）等湿敷。d缝合伤口拆线时间：头面颈部 45 天，下腹部及会阴部 67 天，胸部、上腹部和背臀部 79 天，四肢 1012 天，减张伤口 14 天。年老体弱、营养不良病人应适当延迟拆线时间。二、烧伤病人的护理1病理生理 休克期。烧伤后 48 小时内，最大的危险是低血容量性休克。感染期。修复期。
9、2临床表现(1)烧伤面积中国新九分法：将人体按体表面积划分为 11 个 9%的等份，另加会阴的 1%，构成100%。可简记为：a头颈部。9%，发、画、颈分别为 3%、3%、3%。b双上肢。9%2=18%，双手、双前臂、双上臂分别为 5%、6%、7%。c双下肢。9%5+1%=46%，双臂、双足、双小腿、双大腿分别为5%、7%、13%、21%。d躯干。9%3=27%，腹侧、背侧各 13%，会阴 1%。e小儿头部面积较大，双下肢面积较小，头颈部面积=9%+（12-年龄）%；小儿双下肢面积=46%-（12-年龄）%。手掌法：伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的 1%，五指自然分开的手掌面积约为
10、1.25%。(2)烧伤深度：通常采用三度四分法，即分为一度、浅二度、深二度和三度。一度烧伤：又称红斑烧伤，仅伤及表皮浅层，生发层存在。表现为皮肤红斑，痛觉过敏，干燥无水疱，37 天愈合，脱屑后初期有色素加深，后渐消退，不留痕迹。浅二度烧伤：伤及表皮的生发层与真皮乳头层，有大小不一的水疱，疱壁较薄、内含黄色澄清液体、基底潮红湿润，疼痛剧烈，水肿明显。2 周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕。深二度烧伤：伤及真皮层深层，有附件残留，可有水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、稍湿，痛觉迟钝，有拔毛痛。34 周愈合，留有瘢痕。三度烧伤：伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，痛觉消失，无弹性，干燥
11、如皮革样或呈蜡白、焦黄，甚至炭化成焦痂，痂下水肿并可见树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件全部烧毁，无上皮再生来源，须植皮愈合。(3)烧伤严重程度：轻度烧伤（二度面积50%，或三度烧伤面积20%，或已有严重并发症） 。(4)吸入性烧伤：既往称之为呼吸道烧伤。致病原因不仅是热力本身，还包括热力作用（燃烧）时产生的含有损害性化学物质的烟雾，吸入支气管和肺泡后，具有局部腐蚀和全身毒性作用，可有声嘶、呛咳、呼吸困难、发绀、肺部哮鸣音等表现。因吸入性窒息，有些甚至无体表烧伤即已死亡，也可导致肺部感染。3治疗要点 现场救护主要目标是尽快消除致伤原因、脱离现场和施行生命救治。烧伤处理。防治感染。低血容量性休克者
12、采用液体疗法：尽量避免口服补液，若病情平稳，口渴较重，在严密观察下，适量服用每升含氯化钠 0.3g、碳酸氢钠 0.15g 的烧伤饮料，但要防止急性胃扩张、胃出血的发生。4护理问题 有窒息的危险与吸入性烧伤有关。皮肤完整性受损与烧伤和长期卧床有关。体液不足与烧伤后体液大量丢失有关。有感染的危险与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关。组织灌注量改变与烧伤后体液丢失、循环血容量不足有关。营养失调。低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关。自我形象紊乱与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。5护理措施(1)现场救护：迅速脱离热源。火焰烧伤应尽快灭火，脱去燃烧衣物，就地翻滚或跳入水池，切忌用手扑打火焰
13、、奔跑呼叫；热液浸渍衣裤，冷水冲淋后剪开取下；酸、碱烧伤，即刻脱去或剪开衣服，大量清水冲洗；生石灰烧伤，先去除石灰粉粒，再用清水长时间地冲洗；磷烧伤时立即将烧伤部位浸入水中或用大量清水冲洗，在水中拭去磷颗粒，不可将创面暴露在空气中以免磷继续燃烧，创面忌用油质敷料以免吸收中毒。抢救生命。预防休克。镇静和镇痛。保护创面和保温。尽快转送。(2)休克期护理：大面积烧伤病人 24 小时内主要的护理措施是保证液体输入，以迅速恢复有效的循环血量。伤后第一个 24 小时补液量按病人每千克(kg)体重每 1%烧伤面积（二度三度）补液 1.5ml（小儿 1.8ml，婴儿 2ml）计算，即第一个 24 小时补液量=
14、体重(kg)烧伤面积(%)1.5ml，另加生理日需水量 2000ml，即为补液总量。一般情况下晶体液：胶体液为 2:1，特重度烧伤时为 1:1。总量的一半，应在伤后 8 小时内输完，另一半在其后的 16 小时输完。伤后第 2 个 24 小时补液量为第 1 个 24 小时计算量的一半，日需量的2000ml 不变。晶体液首选平衡盐液，其次选用等渗盐水等。胶体液首选血浆，也可用全血。重度烧伤应多输新鲜血。生理日需量常用 5%10%葡萄糖液。补液原则一般是先晶后胶、先盐后糖、先快后慢，胶、晶液体交替输入。监测每小时尿量是评估休克是否纠正的重要指征之一，也是调整输液速度最有效的观查指标，一般婴儿应维持在
15、 10ml，小儿 20ml，成年人 30ml 以上；老年人或有心血管疾病、吸入性烧伤或合并颅脑伤的伤员，每小时尿量应维持在 20ml 左右；有血红蛋白尿时要维持在 50ml 以上。(3)创面护理：包扎疗法，适用于四肢一度和二度烧伤、无条件暴露者、不合作或门诊病人。暴露疗法，适用于三度烧伤，特殊部位（头面部、颈部、会阴部）烧伤，特殊感染（真菌、铜绿假单胞菌）的创面及大面积缝伤。半暴露疗法。磺胺嘧啶银具有磺胺嘧啶和银盐的双重作用，用于治疗烧烫伤创面感染，除控制感染外，还可促使创面于燥、结痂和促进愈合。涂药后，遇光渐变成深棕色。6.健康教育(l)介绍烧伤的一般治疗方法、病程、治愈率及预后情况，以消除
16、恐惧和忧虑的心理。(2)教会患者家属观察病情，出现神志障碍、尿少、气促等情况时，说明休克加重。(3)给予高蛋白、高热量、易消化、富含维生素的饮食。注意荤素搭配，多食蛋类、鸡、鱼、鸭、动物肝及蔬菜水果、乳制品，有利于机体组织的修复，防止便秘。病人出现便血时，应暂进饮食。待出血停止后方可进食少量流质饮食，逐渐改为半流质饮食、软食。(4)保持口腔清洁，预防口腔感染：进食后食物残渣、高热等因素，有利于口腔微生物的繁殖，应坚持进食后漱口。(5)功能锻炼：整个治疗过程中注意保持各关节功能位，如颈部烧伤应取后伸位，四肢烧伤取伸直位，手部固定在半握拳的姿势且指间垫油纱以防粘连。先行各关节被动活动，逐步过渡到主动活动。初愈合创面皮肤弹性差、静脉回流障碍，
