老患者十大安全目标护理指引和流程

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1、目标一：提高医务人员对老年患者身份、状态、临床危急值指标识别的准确性。老年患者身份、状态、临床危急值识别的护理指引护理目标：提高医务人员对老年患者身份、状态、临床危急值指标识别的准确性。操作重点步骤：、 身份识别：新入院病人有以下情况：意识障碍（嗜睡、昏睡、昏迷）、精神障碍（例如：精神分裂症）、感觉器官功能不全（例如中风后表达性失语，混合性失语），老年痴呆者；一律佩戴识别带“腕带”，住院期间一经脱落，应立即查对后补戴。、 状态识别：65岁的新入院病人，使用首次护理记录单（老年科/患者）；同时启用老年综合征护理单筛查现存或潜在的护理问题，根据评估上相应的护理单。例如：患者有跌倒迹象时上跌倒护理单

2、。、 临床“危急值”指标识别：实验室的“危急值”指标,如：生化，血气分析；临床的“危急值”指标，如：生命体征、意识、吞咽、尿便、跌倒等；特殊检查的“危急值”指标，如：CT，MRI，B超等。根据各专科的疾病特点，规范不同专科老年患者“危急值”报告内容，启用相应的专科护理记录单，落实相应的护理措施。、 当老年患者出现护理疑难问题时，应及时组织专科护理会诊，利用医院的优质资源，发挥专科护士和临床护理专家的作用，采取有效的护理措施。结果标准：、 提高了护理人员对老年患者有效识别的认识。、 及时处理老年患者的护理问题。老年患者身份、状态、临床危急值识别的护理流程老年患者身份、状态、临床危急值指标识别临床

3、危急值指标识别身份识别状态识别适用于：意识障碍（嗜睡、昏睡、昏迷）、精神障碍（例如：精神分裂症）、感觉器官功能不全（例如中风后表达性失语，混合性失语）、老年痴呆者 包括：实验室的“危急值”指标,如：生化，血气分析；临床的“危急值”指标，如：生命体征、意识、吞咽、尿便、跌倒；特殊检查的“危急值”指标，如：CT，MRI，B超适用于：65岁以上新入院的患者使用首次护理记录单（老年科/患者）患者出现疑难问题时，及时组织专科护理会诊根据评估上相应的护理单。例如：患者有跌倒迹象时上跌倒护理单佩戴识别带：腕带；一经脱落，应立即查对后补戴由组长评估用老年综合征护理单筛查现存或潜在的护理问题责任护士向组长、护长

4、或医生汇报目标二：建立科学的用药流程，提高老年患者用药安全老年患者用药安全的护理指引护理目标：建立科学的用药流程，提高老年患者用药安全操作重点步骤：、 医生开出药物后，需双人核对药物的名称、剂量、用药途径、给药的时间，确保正确给药。、 静脉给药：熟练掌握静脉穿刺技术，有计划保护外周血管；注意药物的配伍禁忌，不要同时使用不同同类型的药物在同一个肝素帽内滴入，以免药物互相干扰；对于高渗药物或细胞毒性药物，严防药物外渗，同时启用药物外渗护理单。、 口服给药：给药流程合理，给药前核对药品质量、剂量、和有效期；给药时要减少对护士的干扰，保证精力集中。、 长嘱药，指导患者用药并监督服药后才能离开；临嘱药或

5、出院带药，注明用药的时间、次数、剂量，药物标签清晰，药名、包装、读音相似的药物要分开放置。、 对于认知障碍或记忆力衰退的患者，给药时需第三者在场。、 严密观察药物的作用和副作用，用药后如有不适或异常时，停药并报告医生。结果标准：、 患者获得准确的药物治疗。、 及早发现药物的不良反应，采取适当措施。老年患者用药安全的护理流程医生开出药物严密观察药物的作用和副作用，用药后如有不适或异常时，停药并报告医生护士双人核对药物的名称、剂量、用药途径、给药时间静脉给药：有计划保护外周血管给药时集中精力，减少干扰口服给药：给药前核对药品质量、剂量、和有效期临嘱药或出院带药：注明用药时间、次数、剂量；药物标签清

6、晰；药名、包装、读音相似的药物，应分开存放注意药物的配伍禁忌，不要同时使用不同类型的药物在同一个肝素帽滴入，以免药物互相干扰长嘱药：指导患者用药并监督服药后才能离开对于高渗药物或细胞毒性药物，严防药物外渗对于认知障碍或记忆力衰退的患者，给药时需第三者在场同时启用药物外渗护理单目标三：提高安全意识，减少老年患者跌倒事件的发生老年患者跌倒的护理指引护理目标：提高安全意识，减少老年患者跌倒事件的发生操作重点步骤：、 评估老年患者，对有跌倒风险者，如行走步态不稳、意识不清、运动障碍（如偏瘫，肢体无力）、视力障碍、服用镇静催眠药物、降压药、止痛药等因素，启用跌倒护理单，根据评估患者跌倒的风险程度，制定有

7、效的护理措施。、 向有跌倒风险的老年患者及家属、陪护介绍病室的环境及安全措施，床头挂“防跌倒”警示牌。、 环境安全：行人通道无障碍物；室内灯光明亮；地板干燥；卫生间有扶手、防跌倒标识；拖地要有防滑标识。、 步态不稳、视力障碍的患者必需专人陪护；意识不清烦躁不安的，经家属同意使用约束带，同时启用约束护理单。、 卧床病人上床栏保护，并持“防坠床”标志，病人常用物品，应放置在患者易取到的地方；坐轮椅时系上安全带； 用平车时系安全带及上床栏保护。结果标准：、 患者及家属掌握识别跌倒或坠床的危险因素及预防方法。、 措施得当，有效防止跌倒或坠床。老年患者跌倒的护理流程适用范围：行走步态不稳、意识不清、运动

8、障碍（如偏瘫，肢体无力）、视力障碍、服用镇静催眠药物、降压药、止痛药等因素启用跌倒护理单给病人及家人介绍环境及安全措施，床头挂“防跌倒”警示牌评估患者跌倒风险程度，制定护理措施坐轮椅系安全带； 用平车安系全带及上床栏卧床病人加床栏环境安全：行人通道无障碍物；室内灯光明亮；地板干燥；卫生间有扶手、防跌倒标识；拖地要有防滑标识步态不稳，视力障碍的：需专人陪护意识不清烦躁不安的：启用约束护理单挂“防坠床”标志,病人常用物品应放置易取的地方目标四：提高防范意识，保持老年患者皮肤完整性老年患者皮肤完整性的护理指引护理目标：提高防范意识，保持老年患者皮肤完整性操作重点步骤：1. 使用老年综合症护理单筛选出

9、发生压疮的高危人群，根据压疮风险护理单的评估内容和护理措施，对有危险的患者采取防护措施。2. 给患者使用合理的防护措施，如：变换体位、减压、减少潮湿、磨擦力、剪切力、皮肤护理和营养支持。3. 对易发生压疮的高危患者，至少每小时协助患者变换体位次。不宜翻身的患者用气垫床、充气手套、水垫等减压，床垫必须柔软；更换体位使用抬人单；使用便器时避免拉、拽、刮伤皮肤。4. 对营养状态差的患者，改善营养，使用皮肤保护剂；骨突处应放软枕或充气手套保护。5. 皮肤潮湿的患者，保持皮肤的干爽；不宜使用爽身粉，要定时改变体位，使皮通气透气。6. 尿便失禁的患者，保持皮肤清洁及控制失禁情况，擦拭时宜用柔软的纱布或湿纸

10、币，外涂植物油保护.。7. 感觉障碍的患者，热水袋水温45度；禁用电取暖器、烤炉等取暖用物。结果标准：1. 保持患者皮肤完整性2. 为患者提供了合适的压疮预防措施。3. 降低了压疮产生的风险。老年患者皮肤完整性的护理流程使用老年综合征护理单筛选出发生压疮的高危人群高危人群：存在感觉或运动障碍、潮湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、水肿、发热、糖尿病卧床病人上压疮风险护理单，根据评估内容，采取合理的防护措施易发生压疮高危患者：每2H/次翻身；不宜翻身的：用气垫床、充气手套、水垫等减压，床垫必须柔软；更换体位时使用抬人单感觉障碍的：热水袋水温45度；禁用电取暖器、烤炉等取暖用物尿便失禁的：皮肤清

11、洁及控制失禁情况，擦拭时宜用柔软的纱布或湿纸币,外涂植物油保护.皮肤经常潮湿的：保持皮肤的干爽；不宜使用爽身粉，要定时改变体位，使皮肤通气透气营养差的：改善营养，使用皮肤保护剂；骨突处应放软枕或充气手套保护说明:压疮湿性护理的原则: 创面愈合的每个阶段都包含对创面的处理,它包括清除坏死组织、控制细菌感染、排出渗液和促进新生组织生长等几方面。没有任何一种敷料具备所有理想特点和适用于伤口创面的各个阶段,也没有任何方法或敷料适用于所有伤口。因此, 敷料的选择关键还是应根据压疮伤口的不同阶段、不同情况,选择与之适应而有效的湿性敷料。目标五： 正确评估，及时发现老年患者意识障碍。老年患者意识障碍评估护理

12、指引护理目标正确评估患者对周围环境和自身状态的认知和觉察能力，及时发现意识障碍，为治疗和护理提供可靠的依据。操作重点步骤1、 掌握评估时机。患者入院时，颅脑损伤、 脑血管疾病 、心肺复苏前后、 中毒 、术后 、病情变化 、 使用麻醉镇静类等药物时应随时评估。2、 向患者/家属解释意识状态观察方法及其必要性，获得患者/家属配合。3、 意识障碍患者使用GCS记分标准评估意识障碍或昏迷程度。观察患者的睁眼反应观察患者的语言反应观察患者的运动反应4、 发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能。5、 评估结果准确记录在评估单和护理记录单上。

13、结果标准1、准确辨别患者意识状态。2、及时发现患者意识状态的改变。3、记录准确。老年患者意识障碍评估护理流程评估意识障碍高危人群启用意识护理单评估结果和护理措施应及时、准确地记录在意识护理单和实时护理记录单上准确判断患者的意识状态（清醒、嗜睡、浅昏迷、深昏迷、意识浑浊、谵妄）高危人群：颅脑损伤，脑血管疾病，颅内压增高，全身性疾病、CPR前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静药等特殊药物意识改变时给与观察生命体征、瞳孔大小、对光反应、眼球运动及时作初步处理立即报告医生注明：GCS评分及判断意识状态评估标准详见临床护理技术规范P78页。目标六: 提高防范意识，降低老年智能障碍患者不良事件的发生。

14、老年智能障碍评估的护理指引护理目标 了解患者的认知水平，为制定个体化护理措施提供依据。操作重点步骤1、 评估对象及时机：老年人、脑发育不全、老年性痴呆、严重脑外伤后遗症、脑血管意外后遗症、脑复苏后遗症等患者需在入院时和康复训练前后进行认知能力评估。2、 告知患者/家属认知能力评估的目的和意义以及配合方法。3、 认知能力的评估包括对意识状态、视觉功能、听觉功能和定向力的评估。4、 定向力的评估主要通过一些简单的询问了解患者对于时间、地点、空间人物的定向能力。时间定向力：询问“现在几点种？今天是星期几？今年是那一年？”地点定向力；询问“你现在住在什么地方？”空间定向力：询问“床旁桌在床的左边还是右边？呼叫器在哪儿？”人物定向力：询问“你叫什么名字？你知道我是谁吗？”失去定向力的人不能将自己与时间、地点联系起来，所以不能正确回答提问。一般首先丧失的时间，然后是地点、空间，再是人物。5、 认知能力受患者的教育水平、生活经历、文化背景、年龄、情绪、智力、社会经济状况等的影响；此外疾病、药物作用、酗酒、吸毒等可导致认知功能的暂时或永久改变，评估患者认知功能时应综合考虑以上因素的影响。6、 在入院评估表上或护理记录单上准确记录评估结果。