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1、老年人药代动力学特征与合理用药摘要 我国已步入老年社会, 老年患者增多是必然趋势, 据统计65岁以上老年人患有心脏病、高血压、关节炎、糖尿病等慢性病者较多，35患者有3种或以上的疾病，大多数老年人每天服用35种不同的药物，而老年人的生活水平、心理状态、营养水平以及慢性病变和药物治疗史, 均影响着老年人的药物治疗。由于老年人心输出量的减少、胃黏膜的衰退, 其有效组织体积、肝血流量,随着年龄增长而减少, 肾功能也衰退, 使老年人用药的吸收、分布、代谢和排泄都受到不同程度的影响。因此,对药物的耐受程度及安全程度明显下降,致使药物不良反应的发生率比年轻人高, 正确掌握老年人用药原则尤为重要。关键词 老
2、年人 药代动力学 合理用药 老年人常因多种并存疾病,用药种类多,50%以上的老年患者同时使用3种药物,25%以上的患者同时使用46种药物,且用药时间长,加之老年人肝、肾等的生理性功能衰老减退,容易发生各种药物的不良反应及相互作用等,严重者可危及生命,造成患者死亡1。因此,对于老年人,要根据其代谢特征设计合理的给药方案,以提高疗效、减少药物不良反应、改善预后2。（一）老年人药物代谢动力学特点老年药物代谢动力学,简称老年药动学,是研究老年机体对药物处置的科学,也即研究药物在老年体内的吸收、分布、代谢(生物转化) 和排泄过程及药物浓度随时间变化规律的科学3。药物进入机体至排出体外的过程,即药物在体内
3、的转运和转化过程,称药物的体内过程或称药物处置。其中药物在体内的吸收、分布和排泄称为药物在体内的转运,而药物在体内发生的化学改变则称为药物的转化或代谢。药物的吸收、分布、代谢和排泄直接影响着组织中的药物浓度和维持有效药物浓度的持续时间,而组织中药物的浓度决定着药物作用的强弱,与药物的疗效和毒性大小有着密切的关系。因此,临床用药时要了解药物在体内过程的特点,以便更好地发挥药物的疗效和减少不良反应发生。老年药动学改变的特点,总的来说是药代动力学过程降低,绝大多数口服药物(被动转运吸收药物) 吸收不变、主动转运吸收药物吸收减少,药物代谢能力减弱,药物排泄功能降低,药物消除半衰期延长、血药浓度增高等4
4、，5。1老年机体的药物吸收老年机体的药物吸收(Drug Absorption in the Elderly) ,是指老年人用药后药物从用药部位透入血管,进入血液循环的过程。口服给药是最常用的给药途径。老年药物吸收的特点是通过主动转运吸收的药物其吸收减少,而大部分属于被动扩散过程吸收的药物则其吸收不变。因此,在老年人中大多数药物的吸收并无明显的改变。影响老年人药物胃肠道吸收的因素有以下几点。1.1 胃酸分泌减少,胃液pH 升高老年人胃黏膜萎缩,胃壁细胞功能下降,胃酸分泌减少,可影响药物离子化程度。1.2 胃排空速度减慢老年人因胃肌萎缩,胃蠕动减慢,使胃排空速度减慢,延迟药物到达小肠的时间,使药物
5、吸收延缓、速率降低,有效血药浓度到达的时间推迟。1.3 肠运动减弱老年人肠蠕动减慢,使肠内容物在肠道内移动时间延长,药物与肠道表面接触时间延长,理论上可使药物吸收增加。1.4 胃肠道和肝血流减少胃肠道和肝血流量随年龄增长而减少。胃肠道血流量减少可影响药物吸收速率,肝血流量减少使药物首过效应减弱,对于有些主要经肝脏氧化消除的药物如普萘洛尔(心得安) ,可使其血药浓度升高,但并非吸收增加,而是消除减慢。2 老年机体的药物分布老年机体的药物分布(Drug Distribution in the Elderly) 是指药物随血液循环不断透出血管并转运到各器官组织的过程。药物分布不仅关系到药物的贮存蓄积
6、、消除速率,也影响药效和毒性。影响药物分布的因素很多,除药物本身的性质外,主要有机体组成成分、血浆蛋白结合率、组织器官的血液循环、体液pH 值和组织器官对药物的结合率等。而在这些因素中,最重要的因素是机体的组成成分和血浆蛋白结合率。老年药物分布的特点是:水溶性药物分布容积减小,脂溶性药物分布容积增大,与血浆蛋白结合率高的药物游离药物浓度升高、分布容积增大。老年人循环功能差，影响药物的转运，蛋白结合力下降，游离药物增加，易出现副作用；细胞外流增加，总体液减少，而脂肪增多导致分布容积改变，使水溶性药物如氨酰心安的血药浓度增高；脂溶性药物，如心得安的分布容积增大，血药浓度降低。3 老年机体的药物代谢
7、4老年机体的药物代谢(Drug Metabolism in the Elderly) 是指药物在老年人体内发生化学变化,又称生物转化。老年人的药物代谢能力减退。肝脏是药物代谢的主要器官,很多药物都必须在肝脏经肝微粒体药物代谢酶作用(其中细胞色素P450 是主要的氧化酶) ,结合成水溶性络合物从肾脏排出。由于老年人肝细胞数减少,肝微粒体酶的活性降低,加之肝血流量减少,故药物代谢减慢,代谢能力下降,因此半衰期延长,且易造成某些主要经肝脏代谢的药物蓄积。值得注意的是,老年人肝脏代谢药物的能力改变尚不能采用一般的肝功能检查来预测,这是因为肝功能正常不一定说明肝脏代谢药物的能力正常。由于老年人的非微粒体
8、酶(如氧化乙醇的醇脱氢酶、肼苯达嗪和普鲁卡因胺的乙酰化酶等) 的活性不降低,故这些药物在体内的代谢并不减慢。一般认为,血药浓度可反映药物作用强度,血浆半衰期可作为预测药物作用和用药剂量的指征。但是还应注意到,血浆半衰期并不一定能够完全反映出药物代谢、消除过程和药物作用时间。如长压定作为长效降压药,其血浆半衰期为412 h ,但降压效果可持续34 d ,这是药物与血管平滑肌结合,使其作用持续时间远远超过根据血浆半衰期所预测的时间。4 老年机体的药物排泄老年机体的药物排泄( Excretion of Drugs in the Elderly)是药物在老年人体内经吸收、分布、代谢后,最后以原形药物或
9、其代谢物的形式通过排泄器官或分泌器官排出体外的过程。老年人药物排泄能力下降。肾脏是大多数药物排泄的重要器官,胆汁排泄也较重要,某些药物也可从肺、乳腺、唾液或汗腺排出,挥发性药物及气体主要从呼吸道排出。由于老年人肾功能降低,导致肾排泄药物减少,药物半衰期延长,这是老年人易发生药物蓄积中毒的主要原因。老年人肾功能减退包括肾小球滤过率降低、肾血流量减少、肾小管的主动分泌功能和重吸收功能降低。这些因素均可使主要由肾以原形排泄的药物蓄积,表现为药物排泄时间延长,清除率降低。因此,老年人使用主要经肾排泄的药物,如地高辛、氨基甙类抗生素、青霉素G、苯巴比妥、四环素类、乙胺丁醇、甲氰咪胍和磺酰脲类降糖药等,都
10、可因肾功能减退而使排泄减少,从而显著延长半衰期并有蓄积中毒的危险。所以,老年患者使用这些药物时均应相应减少用量。总之,老年人肾功能减退,血浆半衰期延长,用药剂量应向下调整,给药间隔应适当延长,特别是药物以原形排泄、治疗指数窄的药物(如地高辛、氨基甙类抗生素) 尤需引起注意。老年人如有失水、低血压、心力衰竭或其他病变时,可进一步损害肾功能,故用药更应小心,最好能监测血药浓度。（二）药物不良反应的观察6,7,81降糖药物老年糖尿病患者对降糖制剂胰岛素反应敏感, 掌握失当就易产生低血糖反应, 故应重视用药指导, 并可做一些防范工作, 如可随身携带少许糖果, 如出现心慌、出汗、头晕等低血糖反应时, 即
11、口服糖果以缓解。另外护士还应加强巡视、注意观察, 如发现患者突然发生抽搐、头痛、嗜睡、甚至昏迷时, 都应及时报知值班医生并做好抢救准备工作。2强心、利尿药物对老年心脏病患者使用洋地黄类药物时, 一定要注意掌握适应症和剂量。因老年患者对药物耐受性差, 且洋地黄的有效剂量与中毒剂量很接近, 容易发生中毒,护理时应严格观察病情变化, 给药时严密注意心率, 脉搏如少于60 次/min, 应及时报告医生; 若患者出现恶心、呕吐、腹泻等症状均应报告值班医生及时处理。应用利尿药时应尽量选择白天给药, 避免夜间用药, 并注意监测血钾, 及时补钾,防止发生低血钾反应。3 降压、抗凝药老年高血压患者常伴有血脂高、
12、血粘稠度高, 应用降压药时应密切观察血压变化, 力求平稳降压。定时每日测血压至少1 次, 防止血压下降太快而导致头晕、摔倒等不良后果。使用抗凝药时要注意监测出凝血时间, 观察有无皮肤出血点、牙龈出血、口腔出血、鼻腔出血等, 发现异常应及时报告医生。4 缓泻药物老年人胃肠蠕动差, 活动量少, 易致便秘。给予导泻药时, 要注意掌握合适安全的剂量, 在给予口服麻仁丸、果导片或开塞露外用时, 应注意指导患者要适量多饮水,适当多进食新鲜水果、蔬菜, 以补充食物纤维; 适量增加活动锻炼; 养成每天有规律的排便习惯。5 合理使用抗菌药物老年人免疫力差, 容易引起感染,使用抗感染药时应注意掌握合理剂量, 避免
13、滥用、盲目多联应用、大量应用等而致引起不良反应, 甚至导致二重感染。（三）老年人合理用药原则8,91掌握最佳的用药剂量老年人用药剂量应根据年龄、体重和体质而定,对年龄较大、体重较轻、一般情况较差的老年人应从最小剂量开始。2 掌握最佳用药时间有些药物要求饭前服,如健胃药、收敛药、胃肠解痉药等,掌握用药最佳时间可以提高疗效,减少不良反应。3掌握最易出现不良反应的药物如地高辛、心得安、安定、庆大霉素、巴比妥类,用药前根据自身情况加以注意,必要时咨询医生,避免滥用10。4 尽量减少用药种类老年人易同时患多种疾病,应针对主要疾病,尽量减少用药品种,同一种药物有效时,不必用两种药物。5 不良反应服药患者应
14、定期检查发现问题或出现不良反应,及时寻求医生帮助。（三）加强老年人合理用药应做到“三个把握住11”1 要把握住合理用药的“三个关键”(1) 采集病史一定要详尽,对常见多发病,原发性疾病,继发性疾病,并发症等要详细分清。(2) 各种检诊资料一定要尽量搜集齐全。对重复检查出现的多种不同结果,多单位检查同一项目结果相同要细心分析,要注意时间的变化。(3) 作出诊断时一定要明确主要疾病,次要疾病,急性病、慢性病、多系统、多器官疾病与单系统、单器官疾病,常见病与罕见病,特别要注意分清属于生物衰老现象还是疾病的表现。2 要把握住合理用药的“四个环节”(1) 筛选药物时要广而博。不论是老药、新药、中药、西药
15、、处方药、非处方药,都要尽可能想到。不能像对中青年病人一样,习惯使用固定组方,或经常使用较熟悉的几种药。(2) 确定治疗药物时要少而精。老年病人本身就长期用药,少的35 种,多的78 种,所以,不宜在治疗时采取“大范围”或先试用再确定用药的办法。(3) 应用药物剂型和剂量时要准而精。要像选择幼儿用药一样精选药物剂型,精确计算用量,尤其要树牢老年病人用药个性化的总原则。(4) 给药途径要方便无痛苦等。对吞咽困难的老年病人,宜减少口服用药。对长期卧床的老年病人,宜减少肌注用药。对自理能力差的老年病人,宜采取注射给药。总之,老年病人的用药方法,不宜千篇一律12。3 要把握住合理用药的“四个重点”(1
16、) 一、二线药物要合理选配,要根据老年病人的患病特点,多备些后备药,有时甚至可考虑设三线药物,以避免频繁地使用效果不佳的药液。(2)传统药物与新药,常用剂型与新剂型要合理搭配。传统药的治疗效果是肯定的,但对老年病人应有调整剂量的考虑,应用时间的考虑、新药大多为合成剂量,多从综合疗效或针对专科疗效研制,效果因人而异,应用时要多考虑,药物组成成分,要多从老年病人的耐受性和敏感性考虑。(3) 中西药物联合应用时,要努力做到高效有用。我国国情决定许多老年病人希望用中药治疗疾病。但中药有其局限性,在组方时要多考虑真正的疗效,而不是满足老年病人的心理需要,勉强为之。(4) 毒性药物应用要尽量避免。用药安全要放在第一位,不管是剧毒药,或是累积性中毒药,或是药物搭配不当产生的毒性反
