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1、第一部分专题讲座 法医病理鉴定中存在的主要问题及其对策( 提纲) 陈忆九 ( 司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海2 0 0 0 6 3 ) 为提高法医病理鉴定质量，使鉴定工作标准化、规范化，充分发挥法医鉴定工作在维护社会稳 定、促进经济发展中的作用，1 9 9 6 年以后，全国刑事技术标准化技术委员会组织我国部分单位起 草了一系列有关法医病理学检验的公共安全行业标准，经批准于1 9 9 7 年后实施。但近年来，在实际 检案工作中，仍经常遇到某些基层单位法医，由于主观因素或客观条件的影响，在法医病理工作 中因未严格执行上述行业标准，以致鉴定失误甚至造成错案，因而在刑事或民事
2、案件中直接影响到 法律责任或赔偿金额的正确判定。其中有的案例由于死因及死亡方式不明，往往经数次重复鉴定， 以致同一案例出现不同鉴定结论；而使犯罪嫌疑人超期羁押，延长审结时间，甚至当事人长期、反 复上访，影响社会稳定。因此，必须强调法医病理鉴定工作标准化、规范化的重要性，以进一步提 高鉴定质量。 1 法医尸体解剖的标准化 法医解剖的尸体不可能长期冷藏保存，如解剖后尸体已经火化，则器官组织及毒物化验检材 等作为死因鉴定的主要证据材料不可复得。因此，第一次法医尸检操作的标准化、规范化显得特 别重要。应严格技术操作规范，一定要做全面、系统的尸体解剖，不做局部解剖；需要时应进一 步做组织病理学( 病理切
3、片和显微镜下观察) 检查和采取检材做法医毒物分析检验：不能因为找 到一种可以构成死因的病变( 含暴力性损害) ，而不再做全面系统的检查，以致有可能遗漏真正的 死因，是造成许多疑案、错案的重要原因；如不开颅，不仔细检查颅底、脑干、脊髓、心脏传导 系统、颈部各组织器官以及肾上腺等。解剖时一般应坚持剖开颅、胸、腹三腔( 含颈部，必要时 还须剖开脊椎管) ，各器官要逐个做由表及里的剖开检验，采取组织块备做病理切片检查。 案例l某男，5 0 岁，某市学校总务科长，在发生斗殴后6 h 猝死。当地法医原鉴定为左侧第4 、 5 肋骨骨折，引起血气胸致死。被告被判刑1 5 年，宣判后被告先后多次向省、市法院上诉
4、，称当时 未打过死者的左胸部。约2 年后笔者复核保留的尸检标本，见心冠状动脉左前降支粥样硬化，病变 4 级，并发新鲜血栓形成及斑块内出血，心肌间质轻度纤维化；联系其临死前的症状表现，是冠心 病猝死，而争吵、扭打应为诱发因素。尸检所见左肋骨骨折和胸腔积血则为医院抢救时施行胸外 心脏按压所致。本例另一失误是原尸检病理医师在检查心脏，剪开左心，当从心尖部沿前室间沟 左侧向上剪开左心室前壁，剪至接近肺动脉根部时，切线未向左偏，斜行剪断了左前降支，因而 未在该部位横切取材制片镜检，以致漏检。本例经重新鉴定后，法院改判被告为3 年( 改判时被 告已服刑2 年) 。 1 5 2 0 0 9 年全国法医司法鉴
5、定学术研讨会论文集 2 法医病理诊断的标准化 在法医病理学鉴定中，经常要求鉴定的是损伤致死，还是疾病致死? 损伤与疾病的关系，大致 可分为4 种情况：( 1 ) 单纯因损伤致死：( 2 ) 单纯因疾病致死：( 3 ) 损伤是主要死因，疾病是潜在 的辅助因素，即条件性致命伤；( 4 ) 疾病是主要死因，损伤是促发因素，即损伤是诱因或加重病情。 在实际检案【作中，以上述后两种情况引起争议较多见。如死者在损伤后曾住医院诊治，则其死因 是否有医源性因素参与，往往又涉及医疗纠纷、事故的鉴定问题。此外，是中毒致死，还是疾病致 死的鉴别，在实际工作中也较常见，主要需通过毒物化验( 毒物定性及定量测定) 才能
6、诊断。常见 自然疾病或机械性损伤，一般均有明确的病理诊断标准，但在检案实践中，伤与病的关系极为复杂， 有时病理形态变化的轻重与机能变化的程度又不尽一致。因此，对于每一具体案例，需要根据各自 不同情况，进行死因竞争，综合分析，实事求是地做出死因诊断。在法医检案中，应防止法医病理 诊断泛化而导致误诊。 案例2 某男，3 8 岁，农民。某日下午因嫌疑伙同他人诈骗被拘留。被三人用七股铝芯胶线多 次抽打及皮鞋足踢等，后双手又被反铐在铁窗上，至次日晨7 ：0 0 发现其精神差，9 ：0 0 许死亡。当 地法医尸检见双上肢前臂、臀部、双大腿后、外侧有广泛皮下出血，其软组织挫伤占人体体表面积 的3 0 以上。
7、解剖各器官未见损伤和病变，因未能明确死因，将其器官送某医科大学做病理切片检 查，诊断为原发性肥厚性心肌病，因此鉴定其死因为心肌病，而广泛软组织挫伤是促发心肌病猝死 的诱因。死者家属多次上访，要求重新进行死因鉴定。黄光照教授在9 个月后对死者的尸检照片、 心脏及其他器官、病理切片作复查，其心脏的病变不符合原发性肥厚性心肌病的病理诊断标准；重 新鉴定某男系因广泛软组织挫伤引起失血、失液、疼痛，死于创伤性休克。后3 被告人分别被判处5 1 0 年的有期徒刑。 近年来随着我国法制建设和法医科学的发展和进步，第二届法医检验标准化分技术委员会现正 陆续对1 9 9 6 年后起草、颁发的各项标准进行修订、补
8、充；并加大在宣传、贯彻方面的力度，使标准 能为广大基层法医工作者所熟知和使用，尽快成为我国法医检验鉴定工作的规范。加强在职法医有 关法医病理学检验标准的继续教育，不断更新和加深法医病理学基础知识和技能。 法医解剖前需详细调查案情经过及勘查现场，针对每一案例的特点，制订尸检及检材采取的方 案。如怀疑为静脉空气栓塞的尸体，一定要在解剖时先做空气栓塞试验，然后再取器官检查。又如 涉及医疗纠纷的尸体，要先拿到病历，根据病情的特点，拟订尸检方案及操作的注意事项。对疑难 或有争议的案例，在未获得明确死因鉴定结论以前，宜保存心、脑等主要器官标本，其他器官则至 少应保留组织块，以备复核，上述案例由于保存了有关
9、标本，才有可能通过复核鉴定，使错案得以 纠正。 3 法医病理学鉴定中存在的问题 ( 1 ) 对死者生前曾经过医院救治的病历资料不予重视，不承认尸体解剖在死因分析上的局限 性，盲目夸大尸体解剖的作用。如I 晦床资料提示下肢深静脉血栓形成，有肺动脉栓塞的可能，而在 最终的法医病理学报告中只字未提；临床症状表现中枢神经系统损害，可能为脑梗塞继发脑干受损， 法医对此没有论及而诊断冠心病猝死，此类错误不胜枚举。 1 6 第一部分专题讲座 ( 2 ) 以尸表检验和不完全解剖( i n c o m p l e t ea u t o p s y ) 为主，容易犯“指鹿为马”的毛病。周亦 武( 2 0 0 1
10、) 报道首次尸表检验或不完全解剖1 3 例，再次法医病理学鉴定其中只有2 例完全相同。V a n a t t a 等统计1 8 5 例尸表检验和尸体解剖得到的死因差异，结果在8 9 例自然死亡案例中，2 6 例解剖结论与 尸表检验结论完全不符，诊断错误率为2 9 ，另有7 例结论有部分不同。 ( 3 ) 法医病理检案工作中的人为现象。如胸外心脏按压后鉴定中的人为现象：胸外心脏按压 可使肺动脉内的血栓栓塞被压碎或移位，并常将其误认为死后凝血块而被漏诊；又如急性坏死出血 性胰腺炎鉴别鉴定中的人为现象：其他原因引起的急性死亡者，其胰腺被膜下及间质可见出血，胰 腺出血伴死后自溶常被误诊为急性坏死出血性
11、胰腺炎，事实上因急性坏死出血性胰腺炎而猝死并不 多见，因此，对急性坏死出血性胰腺炎的法医病理鉴定一定要结合临床全面分析，不能仅凭一种表 现轻易诊断。尸体所处环境及动物咬食尸体亦是鉴定中不难看到的人为现象，要加以注意。此外， 在尸检操作不规范时，也能制造人为现象，如按常规操作分离颈部皮下、肌肉等软组织时，可致死 后渗血等，有时与缢死、勒死或扼死案例生前出血斑难以鉴别。 ( 4 ) 病理标本取材、固定、标记和运送过程的问题。病理标本取材过程不够仔细，取材方法 或者部位不当等均会影响进一步的形态学观察诊断，如在尸体上取体液或血液检材如何避免污染； 针对脑梗死的病理诊断，在脑标本上如何选取具有特异性区
12、域等。标本固定的质量与固定液的选择、 固定液的比例、固定的时间以及固定时的温度等有关，标本固定不好不仅影响阅片效果，而且可能 无法观察病理变化。标本的标记非常重要，它也是保证复检的基本条件。N a k h l e h 等( 1 9 9 8 ) 报道 4 0 的病理错误引起的问题主要与临床信息的缺失有关，据统计有近2 0 的问题出在标示信息错 误。标本运送过程主要是鉴定人与病理技术员的交接，或者送标本进行毒物、药物检测，这些问题 可以通过规范化、制度化的管理进行有效的控制。 ( 5 ) 有关病理标本涉及的法律问题。2 0 0 3 年6 月1 8 日法制日报报道：某鉴定中心根据解 剖规则的规定，留
13、取了死者内部器官。死者家属要求返还并提起诉讼，法院以鉴定中心侵犯他人 所有权为由，判令鉴定中心给予赔偿。该案例值得我们反思，传统的尸检相关法律手续也面临挑战。 尸体解剖征求死者家属同意，在侦查案件和民事案件中有不同的处理方法。我国法律没有相关 规定，一般针对民事案件均需死者家属同意并签署相关手续，但对如何取材、离体组织的部位、大 小等不会详细约定，笔者认为该决定权应属于鉴定人。 结合国外的相关法律规定，生物性的材料一经离体，按照相关法规应由鉴定机构或医院保管； 应允许死者家属、病人有权复阅作为其部分医学记录的病理资料，但是不享有对这些离体生物材料 的直接所有权；当死者家属、病人要求进行复核鉴定和会诊时，鉴定机构和医院应当直接提供原始 切片、组织块或者是足以代替原始切片的重新切片，直接给死者家属、病人指定的复鉴和会诊单位， 而不应交给本人；病理学家及其实验室利用这些组织和切片进行研究或用于其他非鉴定目的时要保 护当事人的隐私。 1 7
