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特种作业人员身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓名身份证号码性别年龄文化程度工作单位从事工作工种本工种工龄证号发证日期申告事项本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况照片器质性心脏病 癫 痫 美尼尔氏症 眩 晕 癔 病 震颤麻痹 精神病 痴 呆影响肢体运动活动的神经系统疾病等妨碍安全操作疾病吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除医疗机构填写事项身高（CM）体重（kg）培训机构盖章年 月 日血压脉搏次/分视 力左眼是否矫正是 否右眼是 否听 力左耳上 肢左上肢右耳右上肢辩 色 力下 肢左下肢右下肢躯干和颈部申请人签字 年 月 日医生签字 年 月 日医疗机构意见 （医疗机构盖章） 年 月 日2 / 2
