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1、血流动力学监测 n描述血流动力学监测的基本装置，监测 方法及故障排除 n掌握常见血流动力学波形的特点，正常 值，分辩异常波形 n掌握常见血流动力学数值的意义，异常 值的处理原则 n掌握监护室内常见的血流动力学改变 n什么是血流动力学监测？ n由一组专业监护人员通过有创或无创的手段对各种压力， 波形，心排血量，动静脉血气,氧合等数据进行测量和分析 以判断病人的循环功能状态 nMeasure & Fix 监测什么？怎样监测？间隔多久监测？ 治疗目标是什么？怎样达到目标?是否达到目标？ Tips： 没有一项指标可以单独说明病人的循环情况 在监测中获得的单次数据远远没有数据的趋势有意义 n护士的职责
2、n提供准确的数据 n能分析获得的数据 n能安全使用监测仪器 BP CVP 无创心排 HR PAWP TEE 食道超声 ECG CO PrCO2局部CO2 UO 循环系统监测方法的进展 u血液动力学的监测 n动脉压监测 n中心静脉压监测 n肺动脉压监测 n无创血流动力学监测 n心率与心律的监测 n无创袖带血压监测 n脉搏氧饱和度监测 n症状：胸痛，气急，乏力 n体征：意识状态，皮肤颜色与温度，紫绀， 尿量 n体检：脉搏触诊，颈静脉压力，胸部视诊与 触诊，听诊 n 心率与心律的监测 通过有线或无线装置将心电信号输入监视仪的示波装 置连续显示心电波形 n发现可能影响到血流动力学的过缓或过速心率 n发
3、现致命及潜在致命性的心律失常 * VF、VT、高钾所致宽QRS心动过速、室率超过220 次/分的房扑或房颤、长时间心脏停顿或心室停顿、 高钾所致的严重缓慢心律 * 心梗、心肌缺血、低钾、缺氧、酸中毒时出现的室性 心律，希氏束及以下的A-VB等 n如何获得准确的心电图资料 u皮肤准备 剃毛，肥皂擦洗，皮肤干燥清洁，导联线先 与电极片相连接然后再贴于病人身上 u电极片选择 u合适的电极放置位置 * 上肢电极放在手臂连接躯干部位或肩的前，后 ，顶部，下肢电极放在胸廓最低肋骨水平或髋 部 * 选择发现心律失常的最佳导联 * 经常更换电极部位 u监护仪报警设置（病人自身心率30%上下） u选择记数准确的
4、导联（高QRS，P，T波低于 QRS的1/3) n心电监护时的常见故障 交流电干扰：可能原因为电极脱落、导线问题、导电 糊 干裂、 电源插座未插在专用插座上 肌电干扰：可能因为电极放置在胸壁肌肉 过多的部 位引起。 基线漂移：可能因为病人活动，电极固定不良，监测 模式选择错误引起 振幅过低：可能原因为电极片太松，机器敏感度设置 不合适等。 n自动无创血压测定（NBP） n应用震荡计法测量血压，搏动的动脉血产生震 荡，并叠加在袖带充气后的压力上。在每个压 力水平上测到两次连续的震荡，然后将其分析 获得动脉收缩压，舒张压及平均动脉压。 n影响测量值的因素： * 病人移动，寒战，烦躁 * 心律失常，
5、极快或极慢的心率 * 使用心-肺机 * 动脉压力短时间内迅速变化 * 严重休克或体温极低时 n无创血压与有创血压 n无创血压与有创血压数值可有5-20mmHg的差 异（平均在14mmHg） n发现14mmHg以上的数值差异时 无创：检查袖带大小及位置 有创：检查管路（扭折，气泡，松动） * 检查三通（除去不必要的三通，打开通向病人 的三通） * 检查波形传输 * 检查换能系统（调零，检查导线，检查换能器 ） n无创血压与有创血压 n当上述措施无效时，检查与病人有关的问题 * 低血容量 * 血管收缩 * 低温 n除外技术因素，总是信任有创压力 有创血流动力学监测的基本装置 u压力管道系统 n *
6、 测压导管 n 动脉测压管（A-Line） n 肺动脉导管（PAC） n * 测压管道 n 特制，管壁硬，长度100cm，尽量少的三通 n * 冲洗装置 n 肝素盐水（5u/1cc），压力袋（保持压力在 300mmHg）以维持2-4ml/h的冲洗 n如何保证监测的准确？ n换能器归零 n换能器的位置 n保证波形传输准确 n监测管道与导管的护理 n测量时的体位 n正确的分析 影响波形传输的因素 n管道堵塞 * 血栓 * 管道中有血或气泡 * 管道扭曲 n管道太长 n太多连接处 n连接不紧密 n换能器损坏 n如何判断波形传输的准确性 n方波试验（Square Wave Test ) 打开压力记录走
7、纸，使用快速冲洗装置冲洗管 道秒钟以上并迅速复原，走纸上显示一个快 速上升的方波，并快速下降低至基线以下（下 降支）后再升至基线以上（上升支）。 SBPDBP：下降支上升支消失。 管路中有血 ，气，导管顶端贴壁，管道太软 SBPDBP ：下降支上升支增加，管道太长或 过多的三通，管道冲洗不勤 n动脉血压（ABP） n血液在血管内流动时作 用于血管侧壁的压力。 n正常值：90-140/60- 90mmHg MAP 85-90mmHg 平均动脉压（MAP）= 舒张压+1/3脉压 意义：反映循环机能状 态，是重要脏器灌注的 指标 nABP异常波形意义 n低血容量或心肌收缩功能低落：上升和下降支 缓慢
8、，顶峰圆钝，脉压缩小及随呼吸波动的不 稳基线，重脉切迹不明显。 n主动脉瓣狭窄：收缩相延缓，重脉切迹不易辨 认 n主动脉瓣关闭不全：收缩相上升，舒张相降低 ，重脉切迹消失 n升压及强心药物：动脉压上升 n扩血管药物：舒张相下降迅速 n心包填塞：脉压缩小 n心律失常：持续的动脉压力线消失 n动脉测压管的 护理 n妥善固定测压管路，防止扭曲与移动 n管道密闭无血及气泡，三通仅在归零或采血时打 开 n更换测压系统（包括测压管道，冲洗装置）q72h n薄膜湿、松动、渗血时及时更换 n无菌操作，尽早拔除导管 n穿刺处血肿 拔管后压迫5-15min，弹性 绷带包扎，使用肝素者停 肝素后2小时拔管。 n管路
9、中回血，血栓 各连接处连接紧密，使用 加压密闭监测装置 发现管路中有血块应抽出 ，不要注回 无回血、任何有肢端灌注 不良表现（温度改变，有 色斑）立即拔除测压管 n局部感染 无菌操作 导管留置不超过72-96小时 n败血症 无菌操作 导管尽早拔除 不使用含糖液 抗生素 n常见动脉波形故障 n波形低平： 管尖贴壁 部分堵塞 三通或换能器中有血、气 管道太软 n数值过高或过低： 换能器位置 n无数值： 三通转向错误 Scale选择不对 n中心静脉压（CVP/RAP） n上下腔静脉与右房交界处的 压力 n影响因素： * 血液容量与流速 * 血管弹性 * 右心各腔的充盈与收缩力 * 胸腔内压力 n正常
10、值：3-8mmHg nCVP各波形意义 nA波：由右心房收缩产生，EKG P波之后 nC波：三尖瓣关闭所产生，C波下降即心室开始射血 nX波：右心房舒张时容量减少 nV波：心室收缩射血 时房室瓣关闭，上下腔静脉回流 至右房的血产生的压力 nY波：三尖瓣开放，右心房排空 nA与V应几乎相同 nCVP异常波形意义 nA波抬高：三尖瓣狭窄或返流，右心室衰竭，肺 动脉高压 nV波抬高：三尖瓣病变，右室衰竭 nA，V均抬高：心包填塞（X波明显），缩窄性 心包炎（X，Y波均明显），右室衰竭，容量过 多 nA波缺失：房颤心律 nA，V相叠（大A）：房早，室早，房室分离， 室上速，心室起搏 肺动脉测压系统 n
11、肺动脉收缩压和舒张压 代表右心室收缩产 生的收缩期压力；反映肺小动脉和肺毛细 血管床的流量或梗阻情况。在肺血管无梗阻 时，肺动脉舒张压近似于平均肺毛细血管楔 压。若肺动脉舒张压大于楔压0.8kPa（ 6mmHg）以上，表明肺部有阻塞性病变存在 ，如大面积的肺梗死、肺部慢性阻塞性疾患 、肺纤维化或其他 n肺毛细细血管楔压压 反映肺部的循环环状态态。在 通常的呼吸和循环环下，肺毛细细血管楔压压基本上 与肺静脉压压力一致，能正确反映肺循环环的扩张扩张 或充血压压力。充血压压力是肺充血和肺水肿肿的主 要决定因素之一。肺毛细细血管楔压压的正确和 连续观测连续观测 是判断肺充血及其程度较较有价值值的 指标
12、标。肺毛细细血管楔压压与左心房平均压压密切 相关，一般不高于后者0.130.27kPa（1 2mmHg）。 n肺动脉导管的适应症 n评估心血管功能及对治疗的反应 n充血性心衰 n大面积心梗 n各类型的休克 n评估肺部情况和对治疗的反应 nARDS n肺水肿 n肺高压 n评估病人的液体需求 n多发伤 n烧伤 n感染性休克 n休克 n肺动脉导管的禁忌症 n严重凝血功能障碍 n严重低血压或低心排 n已安置临时起搏器 n肺动脉导管各腔作用 n远端：测量PAP、 PAWP 抽取混合静脉血气 n近端：测量 CVP，测CO注液处，抽血标本，必 要时输液（禁止输入血管活性药） n气囊：充气12ml/kg/hr
13、 nCVP：510cmH2O nHR：70120次/分 n呼吸：1224/分，规则 n皮肤红润，粘膜湿润 n毛细血管充盈时间：1.52sec n出入量的监测是评价血容量和容量治疗是 否有效的重要手段 n口服和管饲应记入入量中 n引流、呕吐、腹泻、尿量、不显形失水记为 出量 n体重监测 n休克是什么？ n循环衰竭 n脏器灌注不足无法满足代谢需求而产生 的无氧代谢 n送往机体的血流（压力）和氧气低于正 常 nShock的关键词 nBP=COSVR nBP=动脉血压 nCO=心排出量 nSVR=外周血管阻力 n如果血压低，那么： nCO低 n低SVR n造成SVR低的原因不多，它们均导致 n血管扩张
14、 n感染性休克 n急性脊髓损伤 n应用扩血管药物(NTG，麻醉药) n过敏反应 n怎样评估SVR? n望诊和触诊 n低SVR的特点： n肢体温暖 n皮肤呈粉红色，或潮红 n心脏高代谢状态（HR,洪脉） nSVR高 n病人的表现是肢体冰冷 n皮肤不会呈粉红色 n循环失代偿的指标 n意识改变 n体温异常 n心动过速 n呼吸加快且不规则 n皮肤苍白 n尿量减少，氮质血症 n脉搏微弱或者脉律不规则 n出入量的监测是评价血容量和容量治疗是否 有效的重要手段 n口服和管饲应记入入量中 n引流、呕吐、腹泻、尿量、不显性失水记为出 量 n体重监测 n休克是什么? 循环衰竭循环衰竭 脏器灌注不足无法满足代谢需求
15、而产生的无脏器灌注不足无法满足代谢需求而产生的无 氧代谢氧代谢 送往机体的血流（压力）和氧气低于正常送往机体的血流（压力）和氧气低于正常 休克的病理生理 早期骨骼肌和内脏血 管代偿性收缩 晚期由于血液淤滞引 起DIC 能量缺乏 代谢性酸中毒 肺：ARDS 肾：尿量减少，急性肾 衰 脑：缺氧、水肿 胃肠道：菌群移位 代谢变化 微循环改变 内脏器官损害 血压下降 n休克的代偿 n休克早期，可产生一系列代偿，使血压仍在正常范 围 主动脉弓和颈动脉窦的加压反射 交感-肾上腺轴释放儿茶酚胺 肾素-血管紧张素分泌增加 外周和内脏小血管收缩，使回心血量增加、外周阻力增加 微循环在休克中的代偿 静脉系统的代偿 nShock的关键 BP = CO x BP = CO x SVRSVR BP = BP = 动脉血压动脉血压 CO = CO = 心排血量心排血量 SVR = SVR = 外周血管阻力外周血管阻力 nAn Approach to Shock 如果血压低，那么：如果血压低，那么： CO CO 低低 oror SVR SVR 低低 n低 SVR 造成造成SVRSVR低的原因不多，它们均导致低的原因不多，它们均导致
