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1、LOGO 妊娠期高血压压疾病 潘伟伟 1 LOGO 主要死亡原因排位（WHO） 孕产妇 整个人类 产后出血 心血管疾病 妊娠期高血压疾病 癌症 妊娠合并内科疾病 感染 （心脏病、肝病等） 意外死亡（车祸、自杀） 羊水栓塞 产褥感染 发病率：20-200/10万 2 LOGO 发病特点： l1.不断发展，变化多端，难以预料 l2.随妊娠终止病情迅速好转 l3.有明显种族差异 l4.发病有季节性、气候敏感性 l5.年龄大与小者易发病 l6.病理妊娠及有妊娠合并症的孕妇多见 l7.与原发性高血压发病率相似（约10%） 部分病人遗留永久性高血压 3 LOGO 发病特点： l 发病与人种、年龄、孕次、地
2、区、季节和遗传有关 l 多发生于妊娠20周以后，近足月时发病率最高，发 病越早，预后越差。 l妊娠终止，病情快速好转或消失。 l是一种全身性、进行性、多样性、难料预后、累及 多脏器的疾病。 4 LOGO l免疫学说 l胎盘浅着床 l血管内皮细胞损伤 l遗传因素 l凝血、纤溶系统失调学 lNO学说 l缺钙学说 病因：不完全清楚不完全清楚 5 LOGO 一元化假说：一元化假说： 遗传因素+妊娠高血压疾病征好发因素 某些外因刺激、免疫因素 血管痉挛 血管内皮损伤 局部凝血/纤溶异常 全身各器官组织缺血缺氧 高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷 6 LOGO 病理生理改变 l全身小动脉痉挛，呈阵发性、节段
3、性、交替性。 l小动脉痉挛内皮细胞损伤血管通透性增加血压 上升、蛋白尿、水肿、血液浓缩 l小动脉痉挛全身各器官缺血、缺氧 l小动脉痉挛胎盘绒毛退行性变、出血、梗死IUGR 、胎盘早剥 7 LOGO 主要脏器病理组织学变化 l脑：组织缺血、水肿、血栓和脑出血 l心：心肌缺血、水肿、出血、坏死 l肾：缺血、梗死 l肝： 肝细胞坏死、肝酶升高 l胎盘：FGR和胎盘早剥 8 LOGO 妊娠期高血压压疾病 9 LOGO 一、分类 （一）妊娠期高血压 （二）子痫前期-子痫 （三）妊娠合并慢性高血压 （四）慢性高血压并发子痫前期 妊娠期高血压 子痫前期（轻度、重 度） 子痫 妊娠合并慢性高血压 慢性高血压并
4、发子痫 前期 2012版 10 LOGO 一、分类 （一）妊娠期高血压 妊娠20周后首次出现高血压,收缩压140mmHg和（或）舒 张压90mmHg（两次间隔至少4小时）,于产后12周内恢复正 常;尿蛋白检测阴性。收缩压160 mmHg和 （或） 舒张压 110 mmHg为伴严重表现子痫前期（重度）。 l 妊娠期首次出现高血压，收缩压140 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒张压90 mm Hg。于产后12周恢复正常。尿蛋白阴 性。产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少 。 2012版 11 LOGO 一、分类 （二）子痫前期-子痫 1.子痫前期 妊娠20周后
5、出现收缩压140 mmHg和 （或） 舒张压90 mmHg，且伴有 下列任一项：尿蛋白0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值0.3， 或随机尿蛋白 （+）（无法进行尿蛋白定量时的检查方法）；无蛋白尿但伴有以下任何一 种器官或系统受累：心、肺、 肝、肾等重要器官， 或血液系统、 消化系统 、 神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。 l 轻度子痫前期【2015版已去除该项】 ：妊娠20周后出现收缩压 140 mm Hg和(或)舒张压90 mm Hg伴尿蛋白03 g24 h或 随机尿蛋白(+)。 l重度子痫前期：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不 全或胎儿并发症。 2012版 12 LO
6、GO 一、分类 u伴严重表现子痫前期（重度）2013年ACOG标准 子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断为伴严重表现子痫前期（重度） ： （1） 血压持续升高： 收缩压160 mmHg和 （或） 舒张压110 mmHg（ 休息后2次间隔至少4小时）； （2）血液系统异常： 血小板计数呈持续性下降并低于100109/L ； （3） 持续性右上腹或上腹部部疼痛；肝肝功能损害： 血丙氨酸转氨酶 （ ALT） 或天冬氨酸转氨酶 （AST） 水平升高（为正常值2倍以上） ； （4）肾功能受损： 血肌酐97.2mol/L或为正常值2倍以上； （5）肺水肿； （6）新发的脑功能或视觉障碍：如头痛、视力模糊、盲
7、点、复视等； （7）胎儿生长受限； 13 LOGO 一、分类 u重度子痫前期 子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断为重度子痫前期 ： （1） 血压持续升高： 收缩压160 mmHg和 （或） 舒张压110 mmHg； （2） 持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现； （3） 持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现； （4） 肝酶异常： 血丙氨酸转氨酶 （ALT） 或天冬氨酸转氨酶 （AST） 水 平升高； （5） 肾功能受损： 尿蛋白2.0 g/24 h； 少尿 （24 h尿量400 ml、 或每小 时尿量106mol/L； （6） 低蛋白血症伴腹水、 胸水或心包积液； （7） 血液
8、系统异常： 血小板计数呈持续性下降并低于100109/L； 微血管 内溶血（表现有贫血、 黄疸或血乳酸脱氢酶 （LDH） 水平升高）； （8） 心功能衰竭； （9）肺水肿； （10） 胎儿生长受限或羊水过少、 胎死宫内、胎盘早剥等。 14 LOGO 一、分类 2.子痫 子痫前期孕妇发生不能用其他原因解释的抽搐。子痫发生前 可有不断加重的子痫前期，但子痫也可发生于血压升高不显著 ，无蛋白尿病例。 15 LOGO 一、分类 （三）妊娠合并慢性高血压 既往存在的高血压或在妊娠20周前发现收缩压140 mmHg和 （或） 舒张压90 mmHg（除外滋养细胞疾病）， 妊 娠期无明显加重；或妊娠20周首次
9、诊断高血压并持续到产后12 周以后。 16 LOGO 一、分类 （四）慢性高血压并发子痫前期 慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白 0.3 g/24 h或随机尿蛋白 （+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20 周后尿蛋白定量明显增加； 或出现血压进一步升高等上述重度 子痫前期的任何一项表现。 l慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇妊娠20周前无 蛋白尿，20周后出现尿蛋白0.3 g24 h或随机尿蛋白(+) ；或妊娠20周前有蛋白尿，20周后尿蛋白明显增加或血压进 一步升高或出现血小板减少100109L。 2012版 17 LOGO 二、诊断 结合患者病史、高血压、蛋白尿检测及
10、相关辅助检查明确诊断 。 （一） 病史 1. 注意询问患者妊娠前有无高血压、 肾病、 糖尿病及自身 免疫性疾病等病史或表现， 有无妊娠期高血压疾病史。 2. 了解患者本次妊娠中高血压、 蛋白尿等症状出现的时间和 严重程度。 3.有无妊娠期高血压疾病家族史。 18 LOGO 解读病史 19 了解各种“病史”非常重要。患者就医不及时，这就需要通过警 觉性去发现这些隐匿疾病的存在。 u对于肥胖者注意有无糖脂代谢问题； u对于不良妊娠包括流产史、胎死宫内史、早发或重度子痫前期史、不明原因羊水 过少史和早产史，以及早孕期胎盘后出血等，注意有无自身免疫性疾病或高凝等血 液系统疾病； u对于没有进行规律产前
11、检查的孕妇，尽量获得所有的检查记录，从中查找是否存 在预警信息，包括体重、水肿、宫高、血压、蛋白尿及血小板等化验指标的动态变 化； u注意妊娠后的饮食环境等不良状况，从而判断发病诱因和病程时限，酌情扩展相 关检查。 LOGO 二、诊断 （二） 高血压的诊断 1.血压的测量： 测量血压前被测者至少安静休息5 min。测量取坐位或卧 位。注意肢体放松， 袖带大小合适。通常测量右上肢血压， 袖带应与心脏 处于同一水平 （-2A）。 2.妊娠期高血压定义为同一手臂至少2次测量的收缩压140 mmHg和 （或 ） 舒张压90 mmHg。密切随访：若血压低于 140/90 mmHg， 但较基础 血压升高3
12、0/15 mmHg时， 虽不作为诊断依据却需要密切随访。确诊高血 压：对首次发现血压升高者， 应间隔4 h或以上复测血压， 如2次测量均为收 缩压140 mmHg和 （或）舒张压90 mmHg诊断为高血压。严重高血压 ：对严重高血压孕妇收缩压160mmHg和 （或） 舒张压110 mmHg时， 间隔数分钟重复测定后即可以诊断，并应连续观察血压情况。 20 LOGO 二、诊断 （三） 蛋白尿的检测 高危孕妇每次产前检查均应检测尿蛋白或尿常规 （-2B） 。尿常规检查应选用中段尿。可疑子痫前期孕妇应检测24 h尿 蛋白定量。尿蛋白0.3 g/24 h或随机尿蛋白/肌酐比值0.3， 或 随机尿蛋白（
13、+） 定义为蛋白尿。随机尿蛋白/肌酐比值快速准 确，可在门诊进行。随机尿蛋白定性受假阳性或假阴性结果影 响，只有定量方法不可用时，才考虑采用随机尿蛋白定性。应 注意蛋白尿的进展性变化以及排查蛋白尿与孕妇肾脏疾病和自 身免疫性疾病的关系。尿蛋白不作为子痫前期严重程度的独立 指标。 21 LOGO 二、诊断 （四） 辅助检查 1.妊娠期高血压： 应注意进行以下常规检查和必要时的复查： （1） 血常规；（2） 尿常规；（3） 肝功能；（4） 肾功能；（5） 心电 图；（6） 产科超声检查。尤其是对于孕20周后才开始进行产前检查的孕妇 ， 注意了解和排除孕妇基础疾病和慢性高血压， 必要时进行血脂、 甲
14、状腺 功能、 凝血功能等的检查。 2. 子痫前期及子痫： 视病情发展和诊治需要应酌情增加以下检查项目： （1） 眼底检查；（2） 血电解质；（3） 超声等影像学检查肝、 肾等脏 器及胸腹水情况；（4） 动脉血气分析；（5） 心脏彩超及心功能测定；（6 ） 超声检查胎儿生长发育指标；（7） 头颅CT或MRI检查。 22 LOGO 三、处理 p治疗目的：预防重度子痫前期及子痫的发生，降低母儿病死率，改善妊 娠结局。 p治疗的基本原则：个体化治疗原则。 （1） 妊娠期高血压： 休息、 镇静、 监测母胎情况， 酌情降压治疗。 （2） 子痫前期： 预防抽搐，有指征地降压、 利尿、 镇静， 密切监测母胎
15、情况， 预防和治疗严重并发症， 适时终止妊娠。 （3） 子痫： 控制抽搐， 病情稳定后终止妊娠， 预防并发症。 （4） 妊娠合并慢性高血压： 以降压治疗为主， 注意预防子痫前期的发生。 （5） 慢性高血压并发子痫前期： 兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。 23 LOGO 三、处理 （一）评估和监测（五） 扩容疗法（九） 促胎肺成熟 （二）一般治疗 （六） 镇静药物的应 用 （十） 分娩时机和 方式 （三）降压治疗（七） 利尿剂的应用 （十一） 子痫的处 理 （四）硫酸镁防 治子痫 （八） 纠正低蛋白血 症 （十二） 产后处理 LOGO 三、处理 （一）评估和监测 1. 基本监测： 注意头痛、 眼花、 胸闷、 上腹部不适或疼痛及其他消化系统 症状， 检查血压、 体质量、尿量变化和血尿常规， 注意胎动、 胎心等的监 测。 2. 孕妇的特殊检查： 包括眼底、 凝血功能、 重要器官功能、血脂、 血尿酸 、 尿蛋白定量和电解质等检查， 有条件的单位建议检查自身免疫性疾病相 关指标。 3. 胎儿的特殊检查： 包括胎儿电子监护、 超声监测胎儿生长发育、 羊水量 ， 如可疑胎儿生长受限，有条件的单位注意检测脐动脉和大脑中动脉血流阻 力等。 4. 检查项目和频度： 根据病情决定， 以便
