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1、水、电解质代谢和酸碱平衡 失调 （外科病人的体液失调） 广东医学院外科学教研室朱文劲 体液的分布 体 液 Cell内液40% Cell外液20% 血浆5% 组织间液15% 男性体液占体重的60%，女性50%，婴儿80% 体液的成分 细胞外液细胞内液 主要阳离子Na+Na+ 主要阴离子CI- 、HCO 3 和蛋白质 主要阳离子是主要阳离子是K+K+和和Mg2+Mg2+ 主要阴离子是HPO42-蛋白质 渗透压相等，一般为渗透压相等，一般为290290310mmol/L310mmol/L 体液平衡及渗透压的调节 神经-内分泌系统 下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢复和 维持体液的正常渗透压 肾素-
2、醛固酮系统来恢复和维持血容量 两者共同作用于肾，调节水及钠等电解质 的吸收剂排泄 当血容量和渗透压均减少时，前者对抗利 尿激素的促分泌强于后者的抑制作用 体液代谢的失调 等渗性脱水 失水失钠，血清Na+ 135150 mmol/L,渗透压正常：280310 mmol/L 低渗性脱水 失钠失水，Na+ 130 mmol/L ，渗透压150 mmol/L, 渗透压 310 mmol /L 水 中 毒 等渗性脱水 又称混合性脱水、急性脱水 概念 失水失钠(水和钠成比例丧失) 血清Na+： 135150 mmol/L 渗透压正常：280310 mmol/L 外科病人最容易发生，细胞外液 呈等渗状态。病
3、人绝不口渴。 等渗性脱水 病因 丢失等渗液，其丧失的体液与 细胞外液成分基本相似 消化液急性丢失：肠外瘘，大量呕吐 体液急性丧失：如腹腔内感染，肠梗 阻，烧伤等 等渗性脱水临床表现 病人不口渴，有尿少、厌食、恶心、 乏力、舌干、眼球下陷、皮肤干燥、 松弛等表现 体液丧失达体重的 5% 时出现脉搏细 速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等 血容量不足的症状 超过 6%7% 休克 常伴有代谢性酸中毒，如病人丧失的 体液主要为胃液可伴有代谢性碱中毒 等渗性脱水诊断 1.主要依靠病史和临床表现 详细询问体液丧失情况：每日的失液 量多少？持续多少时间？失液的性状？ 等 2.实验室检查 尿RT:尿比重 血RT：
4、RBC Hb 血液浓缩 电解质： Na+、CL-正常 动脉血气分析：是否伴有酸碱中毒 等渗性脱水治疗 1、原发病的治疗 2、补液： 补什么？平衡盐溶液（首选）或等渗盐水 平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿 ，用来治疗缺水更加符合生理，可以避免输 入过多的Cl-，并对酸中毒的纠正有一定帮助 在重度缺水或休克状态下，肾血流量减少， 影响排氯功能，若从静脉大量输给等渗盐水 ，有导致血Cl-过高，引起高氯性酸中毒的危 险 等渗性脱水治疗 补多少？ 丧失量：尽快补充有效的血容量，体液丧失 量已达体重的5%者，可快速输入上述液体 约3.0L（按体重60kg计算）。 公式法：补等渗盐水量（L）= HCT
5、上升值 /HCT正常值体重（kg）0.25。先补1/2 ，其余在第二日补给。 生理需要量：水2000ml，钠4.5g 血常规中的HCT（红细胞压积）正常值 3550 等渗性脱水治疗 常用平衡盐溶液 1份1.86%乳酸钠+2份复方氯化钠 1份1.25%碳酸氢钠+2份等渗盐水 3、注意低钾血症的发生。一般应在尿 量达40ml/h后补充氯化钾。 低渗性脱水 概念 钠水同失，失钠失水 Na+130 mmol/L 渗透压150mmol/L 尿液检查：尿比重高 Blood RT：RBC、Hb、HCT轻度 高渗性脱水治疗 1、原发病的治疗 2、补液 补什么？补水为主，适当补钠 补多少？ 丧失量： 估计法：按
6、每丧失体重1%补液400 500ml（5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水） 公式法：补水量(ml)血钠测得值 (mmol/L)-血钠正常值(mmol/L)体重 (kg)4 高渗性脱水治疗 及时补水，分一般分二日补给，当日 先给补水量的一半，余下的一半在次 日补给。 适当补钠，先糖后盐，定期复查。 应加上每天生理需要量2000ml。 见尿补钾（尿量大于40ml/h）。 纠正酸碱失调。 等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水 别称急性缺水混合性缺水慢性脱水、继发性脱水原发性脱水 血钠135-150mmol/L150mmolL 渗透压N降低升高 主要病因 消化液的急性丧失:大量呕吐，肠瘘等 体液丧失感染区体
7、液丧失感染区或软 组织内:腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻 、烧伤等 消化液或体液慢性丢失(慢性肠梗阻、 长期胃肠减压、大创面慢性渗液)；排 钠性利尿剂 水分摄入不足(食道癌)、大量出汗、 糖尿病昏迷、溶质性利尿大面积烧伤 、 脱水调节细胞外液醛固酮远曲小管重 吸收Na+；若持续脱水细胞内液 外移细胞缺水 早期：细胞外液低渗ADH水 钠重吸收、尿量，维持渗透压； 晚期：细胞外液减少组织间液入血 而减少，血容量 ，ADH 少尿 细胞外液高渗ADH 水重吸收 尿量；若继续缺水循环血量 醛固酮 保Na+排K+、血容量 细胞内液向外液转移细胞内缺 水 失水部位细胞外液为主组织间液与血浆等比例 丢失 细胞外液
8、为主组织间液丢失比例大于 血浆 细胞内液为主组织间液与血浆丢失 血压 降低 严重降低(易发生休克) 正常(严重时降低) 休克 偶尔发生容易发生不容易发生 尿量减少 早期正常，休克时减少减少 尿比重 增加 降低(1025) 尿Na降低严重减少(50mmolL) 临表恶心呕吐、乏力少尿，不口渴脱水征 ：皮肤干燥、眼窝凹陷 恶心呕吐、乏力少尿，不口渴站立时 易晕倒 口渴，乏力唇舌干燥、烦躁不安、谵 妄昏迷 补液 纠正原发病，补充生理盐水含盐溶液或高渗盐水 5葡萄糖或O45盐水 补液量丢失量+日需量水2000ml+Nacl ）补Na=正常Na+一测量 Na+Kg06(女为O5) 补水量ml=测量Na+
9、一正常 Na+Kg4 用法平衡液或生理盐水静滴先快后慢，总量分次补完 计算量分2天补 预防 低K+低K+、纠酸低K+、低Na+ 体内钾的异常 正常血钾 3.55.5mmol/L 低钾血症 低于3.5mmol/L 高钾血症 大于5.5mmol/L 低钾血症 低钾血症 K低于3.5mmol/L 病因 长期进食不足 应用速尿、利尿酸等利尿剂肾小管性 酸中毒，以及盐皮质激素过多，使钾 从肾排出过多 补液病人长期接受不含钾盐的液体 低钾血症病因 静脉营养液中钾盐补充不足 呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘、 结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状结肠吻 合术等，钾从肾外途径丧失 向细胞内转移：使用胰岛素，碱中毒 细胞内
10、 3K+ 低钾血症临床症状 肌无力，先出现四肢肌软弱无力，以 后延及躯干和呼吸肌。更后可有软瘫 、腱反射减退或消失。口苦、恶心、 呕吐和肠麻痹等症状。 代谢性碱中毒，反常性酸性尿。 2Na+2Na+ H+H+ 低钾血症诊断 K+K+由细胞内移出由细胞内移出 Na+Na+、H+H+交换交换 细胞外液的细胞外液的H+H+浓度浓度 远曲肾小管排远曲肾小管排K+K+ 、排、排H+H+ 碱中毒碱中毒 尿呈酸性尿呈酸性( (反常性酸性尿反常性酸性尿) ) 低钾血症临床症状 心脏：传导阻滞、节律异常 心电图改变为早期出现T波降低、变 宽、双相或倒置，随后现主要表现为 传导和节律异常。典型ST段降低、QT 间
11、期延长和U波 低钾血症临床诊断 病史和临床症状 血钾小于3.5mmol/L 低钾血症治疗 1、病因治疗 2、补钾 尽量口服，分次补钾，边治疗边观察 常每日生理需要氯化钾4080mmol（36g ） 严重缺钾，每日可补80105mmol（68g） 不能超过7-15g 补钾的原则 1、尽量口服，分次补钾 不能IV，只能Ivdrip 5%GS 500ml Ivdrip 10%KCL 15ml 小于80gtt/h 1g氯化钾 = 13.4mmol钾 补钾的原则 2、补钾的浓度一般不宜超过40mmol/L （0.3%即 3g/L） 3、补钾的速度一般不宜超过20mmol/h （1.5g）（80滴/分） 4、每日补钾量约4080mmol（36g） 5、见尿补钾 （尿量40ml/h） 补钾的原则 在静脉内补給钾盐的过程中，心跳 和脉率减慢常是血钾升高的标志，必 要时心电图检查，
