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1、全国放射源安全研讨会论文汇编 河南C o 源辐射事故危重病人的医学应急救治 张良安 ( 卫生部桉事故医学应急中心第一临床部，天津3 0 0 1 9 2 1 事故简况 19 9 9 年4 月2 6 日河南省封丘县发生- - 起严重的6 。c o 辐射源事故，某医疗机构人员，将一个长期未 用的* c o 治疗机卖给一个废品收购站，该站人员打开了放射源罐，取出带有放射源的不锈钢棒，进行观 ，、搬移、称重等活动，并将其卖给了，收购不锈钢的一个一赵的个体户，由赵开车将其运到家中，放在睡 觉的屋内，使赵、赵妻和8 岁男孩受到r 严重的辐射照射。在这次事故过程中，共有7 个人受到了严重过 量的辐射照射，其中
2、赵一家3 人受到中重度以1 - _ 的严重辐射损伤，还有3 人受到了不同程度的局部皮肤 辐射损伤。事故发生后，赵一家3 口被送到卫生部核事故医学应急中心第一临床部进行医学应急救治。 在这次医学应急救治中，不但要做好放射病人的救治工作( 特别是危重病人) ，而且也应抓住这次难得的 机会，总结出一套核战争和核电事故情况下，进行医学应急救治的经验。为达到这两个目的，从一开始， 就将其作为一次实战情况加以对待在各方面都收到了较好的效果。 2 事故医学应急响应 1 9 9 9 年5 月4 日下午我们接到卫生部通知后，按卫生部核事故医学应急规定的要求，在2 0r a i n 内 通知厂有关专家立即开始了救
3、治严重辐射损伤病人的有关准备工作，并采取_ r 如下医学应急救治措 施： ( 1 ) 强化通讯联系，保证应急响应速度 直通电话2 4 小时与卫生部、应急中心及河南职防所联系。同时参加救治人员作好临战前的一切准 备并做到随叫随到。 ( 2 ) 确保应急响应组织和条件落实 由中国医学科学院放射医学研究所和血液病医院主管领导和有关专家立即组成了应急响应救治 组，通过救治组专家的认真讨论，在病人未到达以前，就初步拟订了救治方案。当时正值血液病医院病房 装修时期，床位非常紧张的情况下立即腾出层流病房2 间，床旁隔离罩2 个，为应急响应救治提供条件 保障，还对救治器材、血制品、造血刺激因子、抗生素等药品都
4、作了较充分的准备，从而在4h 内完成了 应急响应救治的一切准备工作。 ( 3 ) 危重病人的安全接送 5 月6 日1 9 ：5 0 ，3 个危重病人被进到天津机场。考虑病人危重为了确保患者安全，就近接病人，经 与机场总调度室等多方联系，救护车直接开到了飞机下，及时将病人转送到医院对患者病情控制有很 大好处。在听取了现场剂量和医务人员介绍病情后，救治组初诊为外照射急性放射损伤，重度骨髓型放 射病1 例( 赵妻) ，中度骨髓型放射病2 例。给病人卫生消毒清理后，于5 月7 日重度病人进入层流病房， 中度病人进入隔离罩内，开始了抢救治疗。 3 事故剂量估算 3 1 事故病人剂量早期估算 为便于现场的
5、分级分类和临床上对辐射损伤程度的准确诊断，也为了便于严重辐射损伤病人能及 时和有效地得到医疗救治对7 名受照剂量较大的人员所接受的剂量，在事故后，就立即用常用的物理 一2 4 一 竺垦兰! ! ! ：兰! 翌兰竺兰竺兰垦翌竺苎兰! 苎兰塑 ： 和生物的利堆学方法进行厂初步的陆，其结果见表1 表I事故病人剂量早期估算结果 3 2 事故病人器官剂量估算 为r 对。虾故和病人救浩绐出较准确的评价，仅凭早期的初步估刺世是远远不够的，还必须对其器官 f l J 城，尤其是辐射损伤较严重的病人，进行较精确的剂星估算。在进行精确剂量估箅时，本项研究不但运 用r 稍2 的实验模拟方法，也运用rM o n t
6、eC a r l o 理论模拟方法， 重点对郭清梅、赵松旺、赵镥天的受照剂量进行r 实验模拟测培，为了确定事故受照几员的受照摸 式一反复向事故受照人员询问了受照经过并对盯故现场，特别是赵铭天家，进行_ r 调查和测最，绘制r 赵家的平面图进而确定了他( 她) 们的受照时间、离源距离和受照时的体位等( 见表2 ) ，建立丁他们的 受照模式。 丧2 赵家兰人星照模式中的主要参数 在受照模式确定后用T L D 测量方法通过体模模拟测量，直接得出红骨髓、卵巢、睾凡、结肠、肺、 胃、畴胱、乳腺、肝、食道、甲状腺、皮肤、骨表面、脑、眼晶体、胸腺、心、胰、直肠、子宫体等二。个器官或组 织的剂量；在上述剂量和
7、全身性器官的模拟实验结果的基础上+ 我们还计算r 红骨髓计权平均剂量、造 血干细胞活存计权等效剂量、体中心线平均吸收剂量、有效剂量等剂量学量。 表33 名主要受照者的器官或组织吸收剂量 器官或组织 器官或组织吸收荆量( G y ) 器官或组织 器官或组织嗳收剂量( G ) 郭清棒赵橙旺赵锆天郭清梅赵拾旺赶怙天 红骨髓6 43 12 7皮肤6 ，85749 卵巢2 4一一骨表面6 43 127 皇凡8 07 9一脑 12 91 4】6 时7 12 11 9鼠晶体1 0 5 1428 胃4 22 22 1胸腺一 1 10 8 肝5 i1 8 14心5 91 】8 乳腺 7 71 00 9胰4318
8、1 4 甲状腺6 1 0 91 1肾3 】2 ，82 1 食道7 5 仉90 直晡3 74 ，84 4 结肠2 72 62 5子宫体2 3一一 膀胱 1 64 35 6 一j _ 可_ 1 硼豳瞳垂瓣砸矿_ _ Tii 一 争国放射源安牟= 研讨会论文 l ：编 基于M I R D 的成人数学模型，用蒙特 罗随饥模拟方法计葬事故患者的辐射剂量，并编制r 。个 用于此计算实用计算机程序，其主要结果列在表j 中。从表中可以看出，蒙特 罗理论模拟与实验模拟 结果十分接近，但蒙持卡罗理论模拟方法却要简单、快速得多，1 般而言，在爱照模式确定后，7h 内即 可得出器官剂量模拟结果， 表5 河南辐射事故情
9、况下的全身剂量估算结果( c G y ) 通过模拟测量得到的剂量的结果( 表3 ) ，与外周血淋巴细胞染色体畸变分析估算剂量的生物学剂 墩方法所得结果( 表1 ) 及M o n t eC a r l o 理论模拟能较好地吻合( 表j ) ，也与病人辐射损的临床表征符合 较好。事故发生初期，为了临床诊治和进行放射病分度的需要，而给出的初步刺量估算结果( 见表1 ) ，与 通过模拟剂量测最所得结果( 见表3 ) ，也基本一致。 4 危重病人医学应急救治 4 I l 临床表现及实验室检查 3 例急性放射病病人的初期临床表现及体征列在表6 中。 裹63 倒急性放射病房人初期主要症状和俸症 受照者从人院
10、起到进入恢复期咀前每天查血红蛋白、白细胞、血小板。每周查2 次网织红细胞，结果 见图1 、图2 、图3 。 田I3 个瘸人救治期间白细胞随时间的变化 一2 6 一 硼阁冈阻_ 匿丽嗣蕊F 弧一。_ 一 张良安：河南6 0 C o 源辐射事故危蕈病人的医学应急救治 图23 个病人救治期间血小板随时间的变化 照茸天数 围33 个病人救治期间血红蛋白随时间的变化 3 例患者照后每周做一次骨髓检查，共查8 次。“梅”照后9d ，“天”和“旺”照后1 9d 骨髓增生极度减 低。照后3 7d3 例患者骨髓增生活跃。见表7 。 衰73 铡骨髓型急性放射病骨髓检查结果 + + 十增生明显话跃，+ + 增生活跃
11、I 一，增生减低_ 增生极度藏低 4 2 病程经过及病程分期 “梅”照后第1 0d 进行隔离消毒处理后，转入无菌层流病房进行全环境保护。照后2 3d 鼻衄一次，量 约】o m L 经填塞凝血酶加止血敏液的棉球压迫止血。持续7d 。照后1 3d 开始脱发，1 5d 成束脱发，持 续2 0d 直至照后3 2d 洋止。“天”照后第l od 进八层流罩内，照后1 4d 开始脱发，持续8d 。照后1 5d 右手指肿f | 长，照后2 0d 起水疱，给予外用药治疗，于2 8d 结痂好转。“旺”照后1 0d 进入层流罩内照后 1 7d 脱发，持续1 1d 。照后1 4d 发现肝肋下2 6c m ，质地中等，
12、压痛。转氪酶升高，给予保肝治疗好转。 病程中3 例受照者均间断皮肤骚痒，全身可见丘疹经皮肤科会诊为疥疮，给予对症治疗好转。病程经过 及分期见表8 、表9 。 寰83 例骨髓型意性放射病照后s 0d 内主要症状和体征 fIlIIIlliIIfflffIIlllllIf|l 全国放射源安全研讨台论文汇编 4 3 治疗 3 例患青在1 3d ( 初期) 均给予r 输液，止吐及对症浩疗，照后5d 给予r 抗辐射药物苯甲酸雌二 醇和4 0 8 片，为r 预防肠道细菌感染给予r 庆大霉素黄连素等。在极期给予了造血细胞生长吲子，有 指征的输全血、血小板、红细咆。为r 提高机体免疫力给予静咏丙球、分档使用抗病
13、毒、细菌、真菌的抗生 素，加强营养补充多种维生索。进入恢复期给予叶酸、V s 矿参芪片等以补充造血原料，见表1 0 。 二例患者在照后8 7d 造血功能己恢复正常，达到临床治愈。 表1 03 例骨铀型急性放射病的主要治疗 丹期 治疗措施 订期反噍期输液，对症 暇愈期苯甲醴雌二醇，4 0 8 片庆太霉索，黄连索青霉索，丙球垒血等 扭帅 孵离碴血细胞生 乏日于辅垒血，血小板红蛔胞丙球有指征分档使甩抗生亲帅v 止血戢，脂肪乳夏 m”。 方氯基酸术乐维地，等 塑里塑 生竺：! ：；：兰堡兰：1 5 总结和讨论 赵妻( “梅”j 的红骨髓计权平均剂量高达6 7 4G y ，当她被送到医院时，已开始进人极
14、期，外周血自 细胞已降到0 3G L 以下骨髓增生已极度减低，身体极度虚弱，因而对她的医学救治是这次医学救浩 工怍的重点。“梅”的极期特别长，自第1 8d 白细胞降至最低值为0 0 5G L ，0 3 G L 以下持续丁2 2d + 血小扳最低值2 0 G L ，低于1 0 G L 也长达1 4d ，加之她还伴有中耳炎，月经期正好在极期，这些给医 学应急救治工作带来了更大的困难。对她的医学应急救治成功，为我们国家的核事故医学应急累积r 一 些可贵的经验。 这次事故受照的人员中：从受照的程度上看，有重度、中度、轻度的骨髓型放射病病人，还有受到一 般过饿照射的人员；从辐射损伤的类型上看，既有综合型
15、的骨髓型辐射损伤，也有局部的皮肤辐射损伤， 接受过苣照射人员有男也有女，年龄结构分布也较广。由此可以看出，这此事故的总结在很多方面都具 有较好的代表性并具有较好的实用价值。 在这次医学应急救治工作中我们不但采用了目前国内外现有的医学应急救治先进技术和经验。而 且也创立了一些我们独特的经验和技术。例如，当重度偏重病人“梅”在极期中会因月经来潮而导致严 重出血死亡的严重局面，我们应用了雄性激素，使其月经进入恢复期后才发生，从而解决了这一问题；因 为病人造血系统损伤严重，我们除应用了G M C S F ，还应用了E P O ，从而加快r 造血功能的恢复i 在病 人剂量重建中，我们不但采用了常规的物理
16、和生物剂量方法，而且应用了目前最新的病人剂量重建技 术，例如E P R 和蒙特卡罗方法。 本次发表的医学应急救治文章仅是整个工作的一部分，病人随访和E P R 剂量方法等工作都还在 进行中，部分文章还将陆续发表。这次事故一开始，我们就收集了较完整的音像资料，这些音像资料正在 被编辑成一部科普型和一部技术型两种版本的V C D ，可望在年内与观众见面。为使整个医学应急救治 的经验得到匿好的应用我们还将出版一本技术- 生的专辑。通过这些工作，达到完整总结和充分利用这 次医学应急救的经验和教训的目的。 总的来说，这次医学应急救治工作是相当成功的。这次的成功，除了卫生部核事故医学应急中心第 一2 8 张良安：河南6 。c o 源辐射事故危重病人的医学应急救治 。临床部的专家、医生、
