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1、颅内动脉瘤介入治疗 常州市第七人民医院影像科 衡海军 颅内动脉瘤概论 l颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分 ，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原 因。 l好发年龄：发病高峰40-66岁，女性多于男 性。 l发病率：约1.4-1.6%，占自发性蛛网膜下 腔出血的77%。 l好发部位：80%发生于脑底动脉环前半部。 l病理学基础：弹力层缺损，动脉瘤无中层 ，瘤底部更易破裂出血。 按病因分类 l 1.先天性动脉瘤 最为多见，占80-90%， 大多呈囊状。多发在脑底动脉环的动脉分 叉处，与此处动脉中层最薄弱而又承受血 流冲击力最大有关。 l2.后天因素 与动脉硬化有关，称为动脉 硬化性动脉瘤：占1
2、0-18%。 l3.感染性动脉瘤 又称霉菌性或细菌性动 脉瘤，占0.5-20%。 l4.外伤性动脉瘤，又称假性动脉瘤，占 0.5%左右。 形态分类 l囊性动脉瘤 l梭形动脉瘤 l夹层动脉瘤 l不规则动脉瘤 按大小分类 l小型：5mm l中型：5-10mm l大型：11-25mm l巨大型：25mm 按部位分类 lWillis环前循环动脉瘤 l颈内动脉 l大脑前动脉 l大脑中动脉 lWillis环后循环动脉瘤 l椎动脉 l基底动脉 l大脑后动脉 Willis环前循环动脉瘤 Willis前循环动脉瘤 Willis后循环动脉瘤 Willis后循环动脉瘤 临床表现 l 出血症状：动脉瘤一旦破裂出血，表
3、 现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急剧 ，病人出现剧烈头痛，恶心呕吐，大汗 淋漓，体温可升高，继而出现意识障碍 ，精神失常，甚至昏迷。脑膜刺激征多 见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫级意 识障碍。劳累及情绪激动为常见诱因， 部分无明显诱因或在睡眠中发病，病死 率高，约1/3病人因得不到及时治疗而死 亡。 l非出血症状：由动脉瘤本身对邻近神经、 血管的压迫所造成，多与动脉瘤的体积和 部位有关。 l颅内后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹 ，眼睑下垂，瞳孔扩大。眼球外斜，甚至视 力下降。 l前交通动脉瘤常引起丘脑下部功能紊乱，尤 见与出血后，有意识障碍、智能障碍、消化 道出血等症状。 l大脑中动脉动脉瘤有
4、时可引起癫痫、轻偏 瘫。 l椎基底动脉动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪 ，椎体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶 哑等症状。 CT表现 l平扫一般为圆形、葫芦形或条形稍高密度影，动 脉瘤壁有钙化时易与发现。 l增强扫描，多数动脉瘤腔呈明显均一强化的圆形 或不规则形病灶，边缘清晰，有时增厚的瘤壁亦可 见强化。 l当动脉瘤内部血栓形成，CT平扫可见代表血栓形 成的环形、半弧形等密度或环形钙化灶内有一中心 性或偏心含血液的稍高密度影，增强扫描原病灶内 高密度影明显强化。如瘤腔内被血栓完全充填，因 动脉瘤壁富含微血管而出现环形强化。 l当动脉瘤破裂后，CT较难显示瘤体，CT仅见蛛网 膜下腔出现或脑内血肿，据
5、此可大致判断动脉瘤的 部位。 颅内动脉瘤 MR表现 动脉瘤腔内血流呈“涡流”现象，在MRI上 表现为无信号或低信号但若动脉瘤腔内部 分血栓形成，则信号复杂化：血栓中的含 铁血红蛋白表现为高信号，若含有含铁血 黄素则表现为无信号或低信号。残留的瘤 腔仍有流空效应而表现为无信号。 脑血管造影 l造影时机：未破裂或病情属于-级，在出 血后应尽早检查以便早诊断、尽快治疗。- 级者，待生命体征平稳后再做检查，对伴有 颅内较大血肿、情况紧急者，可紧急造影。 l造影方法：目前提倡选择性全脑DSA造影， 除常规投照正侧位，还应加照切线位及放大 摄影，如有必要还可加照3D摄影。 l全脑血管造影可清晰显示瘤腔，对
6、显示动脉 瘤大小、形态、瘤颈及与载瘤动脉的关系优于 CTA及MRA，是诊断颅内动脉瘤的金标准。 颅内动脉瘤 并发症 l脑血管痉挛：是颅内动脉瘤破裂出血的严 重并发症之一，发生率约30%-50%。发生 率与出血后的临床病情呈正相关。常发生 于邻近载瘤动脉主干上。大多在出血4天后 发生，持续10-15天消退。 l动脉瘤破裂出血：表现为不同程度的蛛网 膜下腔出血或脑内血肿。 l颅内压增高。 脑血管痉挛分型 l1988年Auer将脑血管痉挛分为3级： l级局部血管痉挛范围不到50%； l级局部血管痉挛范围超过50%； l级弥漫而广泛的脑血管痉挛。 脑血管痉挛的处理 l3H疗法：扩容、升压、血液稀释 l
7、扩容：CVP 5-12cmH20；PCWP 5- 15mmHg l升压：比正常血压升高40-60mmHg l血液稀释：HCT 30-35% l钙离子拮抗剂：尼莫地平 颅内动脉瘤治疗 l传统内科治疗 l外科手术治疗 l介入治疗 内科保守治疗 l一般处理及对症处理 监测生命体征和神经系统体征变化，保持气道 通畅，维持呼吸、循环稳定。安静卧床，避免 激动及用力，保持大便通畅，可对症应用镇静 镇咳及抗癫痫类药物。 l降低颅内压 适当限制液体入量，防治低钠血症。临床常用 甘露醇、呋塞米等脱水剂降低颅内压，也可酌 情选用白蛋白。当伴有较大的脑内血肿时，可 手术清除血肿以降低颅内压抢救生命。 l防治再出血
8、（1）安静休息，绝对卧床4-6周；（2）控 制血压，患者可能因为剧痛导致血压升高 ，注意去除疼痛等诱因。（3）应用抗纤溶 药物，以防动脉瘤周围血块溶解引起再出 血，常用药物有氨基己酸、氨甲苯酸等。 l防治脑血管痉挛 （1）维持血容量和血压，必要时予胶体液 扩容、多巴胺静滴，3H疗法（高血容量、 升高血压、血液稀释）在国外较多用于治 疗SAH后脑血管痉挛。（2）早期使用尼莫 地平等钙离子拮抗剂。 l有过蛛网膜下腔出血病史的脑动脉，在半 年内再发生出血的概率是50；而发生第 二次蛛网膜下腔出血的患者，死亡率可能 高达70。因此，有过出血史的脑动脉瘤 不建议保守治疗（也称药物治疗），而应 当积极地采
9、用开颅手术治疗或者介入栓塞 治疗。 外科治疗 脑动脉瘤的开颅手术治疗是传统的治疗， 首先得作一个头皮切口。额颞部弧形切口 ，也称翼点入路切口是最常用的切口。分 开肌肉后显露局部颅骨，用特别的钻或者 铣刀取下直径约5-8cm的骨瓣。再在显微镜 下分开脑组织的各叶，在脑组织的间隙中 找到脑动脉，并且用特制的脑动脉瘤夹夹 闭动脉瘤与正常脑动脉相连的“脖子”， 达到治疗的目的。 血管内介入治疗 l因内科保守治疗疗效差，外科治疗创伤大，现血 管内介入治疗已成为国内各大医院的首选治疗方 法。 l目前应用最多的是电解可脱式弹簧圈(GDC)为代 表的囊内栓塞术,经股动脉插管，先引入导引导管 ，再将微导管经导引
10、导管超选择至动脉瘤内，再通 过微导管送入微弹簧圈，诱发血栓形成后，使动脉 瘤腔没有血流通过，而正常的脑动脉保留通畅，从 而达到治疗的目的。 介入治疗的适应症、禁忌症 l适应症：大部分囊性动脉瘤都是适应症。 包括：手术难于切除或接近的动脉瘤；或 不可夹闭的动脉瘤；假性动脉瘤闭塞载瘤 动脉；病人情况不允许手术。 l禁忌症：濒危状态；不能耐受缺血而不能 闭塞载瘤动脉；动脉瘤或瘤颈过小。 脑血管造影的意义 l明确动脉瘤发生的部位、大小、形态，为 介入治疗手术方案的制定提供指导。 Hunt及Hess分级 l1级：无意识障碍，轻微头痛，颈项强直，无 神经系统功能障碍。 l2级：无意识障碍，中度头痛，颈项强
11、直， 轻偏瘫级脑神经障碍，如动眼神经麻痹。 l3级：轻度意识障碍，烦躁，轻度神经功能 障碍。 l4级：中度意识障碍，偏瘫，去大脑强直及 自主神经功能障碍。 l5级深昏迷，去大脑强直及自主神经功能障 碍。 改良的FISHER分级 FISHER分级级CT表现现发发生血管痉挛痉挛 危险险性% 0未见出血或仅脑室内出 血或脑实质 出血 3 1仅基底池出血14 2仅见周边脑池或侧裂池 出血 38 3广泛蛛网膜下腔出血伴 脑实质 内水肿 57 4基底池和周边脑池、侧 裂池较厚积血 57 术前准备 l出血的病人应绝对卧床； l脑血管痉挛的患者扩血管、扩容治疗；可 血管内给予罂粟碱。 l全身检查，特别是凝血机
12、制，DSA； l术前禁食水； l术前神经安定； l双侧腹股沟备皮； l意识不好或不配合的病人应该全麻插管 弹簧圈固位技术 弹簧圈固位技术（Coil-retention Technique，CRT）所谓 CRT，是指利用三维弹簧圈的“成篮性”或 球囊、支架、双微导管等辅助措施，重建 动脉瘤瘤颈，使弹簧圈稳妥地停留于瘤腔 内，目的是在保留载瘤动脉的前提下将动 脉瘤隔绝于血循环之外。这些技术适用于 颅内宽颈或梭形动脉瘤。 成篮技术 成篮技术：是指将三维弹簧圈作为“首发 ”弹簧圈的技术。三维弹簧圈的二级螺旋 为一系列形如的环状结构，被释放入动脉 瘤腔后能自动贴附瘤壁盘旋并形成三“筐 篮”，为继续填塞传
13、统弹簧圈提供稳定的 框架，有利于更致密地填塞瘤腔和防止弹 簧圈逸入载瘤动脉。 球囊再塑形技术 球囊再塑形技术：是指在球囊保护下将弹簧圈填入动脉瘤 腔内的技术。将微导管插入动脉瘤腔内并将不可脱球囊置 于动脉瘤开口处；在载瘤动脉内充盈球囊封闭瘤颈，同时 经微导管向瘤腔内送入可脱弹簧圈；排空球囊，若弹簧圈 稳定即予解脱，若不稳定则予调整或调换；重复上述过程 ，直至动脉瘤填塞满意为止。再塑形技术能有效防止弹簧 圈经瘤颈逸入载瘤动脉，且反复充盈球囊能使弹簧圈紧密 挤压，提高动脉瘤的完全栓塞率。但此技术需要在一根载 瘤动脉内同时操作两根微导管（球囊导管和用于输送弹簧 圈的微导管），因而技术难度增加，缺血性
14、并发症的发生 率也相应增加，术中持续灌洗导管和系统肝素化是必要 的。 支架结合弹簧圈技术 支架结合弹簧圈技术：是指在支架保护下将弹簧 圈填入动脉瘤腔内的技术，分顺序式、平行式和 分期式三种。顺序式即先骑跨动脉瘤开口放置支 架，再使微导管穿过支架网眼进入动脉瘤腔，送 入弹簧圈栓塞动脉瘤，但支架的预置有时会阻碍 微导管到位，且微导管的穿插有可能造成支架移 位。平行式即先将微导管插入动脉瘤腔内，再骑 跨动脉瘤开口放置支架，继而送入弹簧圈栓塞动 脉瘤，但微导管的撤出仍可能造成支架移位。分 期式即支架放置1个月后再行弹簧圈栓塞，此时支 架因内膜化而相对固定，但支架放置后抗凝和抗 血小板药物的应用有可能导
15、致待栓塞动脉瘤破 裂。 双微导管技术 双微导管技术：动脉瘤内放置两个微导管 ，交替送入弹簧圈，观察弹簧圈稳定后再 解脱。交互编织的弹簧圈在动脉瘤腔内的 稳定性强，不易突入载瘤动脉。由于在一 根载瘤动脉内同时操作两根微导管，故技 术难度增加，缺血性并发症的发生率也相 应增加，术中必须注意持续灌洗导管和系 统肝素化。 非粘附性液体栓塞剂-onyx 包括次乙烯醇异分子聚合物（Ethylene-vinyl Alcohol Copolymer，EVOH）、二甲基亚砜溶剂 （Diethyl Sulfoxide，DMSO）和作为显影剂的微 粒化钽粉。EVOH是一种非粘附性栓塞材料，不 溶于水，溶于DMSO。
16、DMSO遇血液时迅速弥散 ，预先溶于其中的EVOH则沉淀析出为海绵状团 块，在靶点成为永久性栓塞物。液体栓塞剂与动 脉瘤腔的高匹配性是固体栓塞剂所无法比拟的， 栓塞体积比理论上可达100，尤其适用于巨大或 形状不规则的动脉瘤，Onyx必须在球囊再塑形技 术配合下应用，球囊对动脉瘤颈的有效封堵和 Onyx的缓慢、间歇注射是防止Onyx漏入载瘤动脉 的关键。 GDC治疗动脉瘤示意图 弹簧圈栓塞动脉瘤防止动脉瘤破裂 或破裂动脉瘤进一步出血 小结 l血管内治疗操作安全性大、创伤小、治疗 成功率高。 l动脉瘤栓塞和手术治疗的国际大宗病例的 临床随机对照研究的初步报告显示，栓塞 病例组患者的生存质量高于外科手术组。 谢 谢！
