有关糖尿病的总结.

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1、有关糖尿病的总结 1.糖尿病的分类； 2.糖尿病的发病机制； 3.糖尿病的诊断； 4.糖尿病的治疗； 5.糖尿的并发症及治疗。 一.糖尿病的分类 n1.1型糖尿病（T1DM):B细胞破坏，常导致胰岛素绝 对缺乏； n2.2型糖尿病（T2DM）：早期以胰岛素抵抗为主 伴胰岛素分泌不足，后期以胰岛素分泌不足为主伴随胰岛 素抵抗。 n备注： （胰岛素抵抗就是指各种原因使胰岛素促进葡萄糖摄取和利 用的效率下降，机体代偿性的分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症，以 维持血糖的稳定。） n3.特殊类型糖尿病； n4.妊娠期糖尿病。 二.糖尿病的发病机制： n1型糖尿病发病机制： n 绝大多数T1DM是自身免疫性

2、疾病，遗传因素和环境因素共同参 与其发病过程。某些外界因素作用于遗传因素的个体，激活T 淋巴细 胞接到的一系列自身免疫反应，引起选择性胰岛B细胞破坏和功能衰 竭，体内胰岛素分泌不足井陉县加重，导致糖尿病。 n 1.多基因遗传因素：多基因至少包括 IDDM1/HLA ,IDDM2/INS5VNTR以及IDDM3-IDDM13和 nIDDM15) n 2.环境因素: n 1).化学毒性物质和饮食因素:链脲佐菌素和四氧嘧啶糖尿病模型以及灭鼠剂 吡甲硝苯脲所造成的人类糖尿病可能属于非自身免疫性胰岛B细胞破坏引起的 。 2) .病毒感染： n可能与T1MD有关的病毒包括风疹病毒，腮腺炎病毒，柯萨奇病毒，

3、 脑心肌病毒和巨细胞病毒等。这些病毒直接损伤B细胞，导致大量B细 胞而暴露其抗原成分，启动自身免疫反应，这是导致病毒感染导致胰 岛B细胞损伤的主要机制。 n3).自身免疫： n a.体液免疫 n b.细胞免疫 n 4.自然史：1.个体具有遗传易感性；2.某些触发事件如病毒感染引起少 量胰岛B 细胞破坏病启动自身仍维持糖耐量正常；3.出现免疫异常；4.胰岛B 细胞数目开始减少，胰岛素分泌不足；5.胰岛B细胞持续损伤达到一定程度时 （通常只残存0.1B 细胞），胰岛素分泌不足，糖耐量降低或出现临床糖尿病 ，需用胰岛素治疗；6.最后胰岛B细胞几乎完全消失，需依赖胰岛素维持生命 。 n 1型糖尿病发病

4、机制： nT2DM也是复杂的遗传因素和环境因素共同作用 的结果，目前对 的病因仍然认识不足，可能是一 种异质性情况。 n 1.遗传因素和环境因素共同作用结果； n 2.胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷； n 备注：（胰岛素抵抗：指胰岛素作用靶器官（主要是肝脏，肌肉 和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低。） n 3.葡萄糖毒性和脂毒性：在糖尿病发生发展过程中所出现 的高血糖和脂代谢紊乱可进一步降低胰岛素敏感性和损伤胰岛B 细胞 功能，分别称为“葡萄糖毒性”和“脂毒性”. 3.糖尿病的诊断: n1.基本临床表现： n a.代谢紊乱症状群：血糖升高后因渗透性利尿引起多尿 ，继而口渴多饮；外周组织对葡萄糖利

5、用障碍，脂肪分解增多，蛋白 质代谢负平衡，渐见乏力，消瘦，儿童生长发育受阻，为了补偿损失 的糖，维持机体活动，患者常易饥，多食，故糖尿病临床表现常常描 述为“三多一少”，即多尿，多饮，多食，体重减轻。可有皮肤瘙痒， 尤其外阴瘙痒。血糖升高较快时可使房水、晶体渗透压改变而引起屈 光度改变导致视力模糊。许多患者无任何症状，仅仅在体检时或各种 疾病就诊化验时发现高血糖。 n b.以并发症和或伴发病就诊。 常见糖尿病的临床特点： 分类 T1DMT2DM 家族史 无 有 体重 消瘦肥胖 并发症 发病急（酮症酸中毒 多发） 发病慢一般无（酮症 酸中毒） 胰岛细 胞功能 功能降低到0.1以下胰岛素抵抗 胰岛

6、素抗体 阳性阴性 发病年龄 儿童成年人发病年龄多大 于40岁 诊断标准 n1.症状+空腹血糖大于7.0mmol/l; n2.随机血糖大于或等于11.1mmol/l； n3.餐后2小时血糖大于或等于11.1mmol/l； n备注：空腹指是8-10小时内无任何热量摄入。 n 随机是指一日内任何时间，无论上一次进餐时间及食物量 。 n 糖化血红蛋白指标不是诊断糖尿病的指标，仅仅反映近段 时间血糖的波动情况。 n 发现血糖异常需改日重复一次确认，诊断才能成立。 n 电子血糖测的是毛细血管全血的血糖浓度。 糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准（WTO糖病委 ） 血糖浓度mmol/l 静脉血浆 静脉全血 毛细

7、血管 全血 糖尿病 空腹 7.0 6.1 6.1 服糖2小时 11.1 10.0 11.1 糖耐量减低（IGT) 空腹 7.0 6.1 6.1 服糖2小时 7.8-11.0 6.7-9.9 7.8-11.0 空腹血糖调节 受损（IFG) 空腹 6.1-6.9 5.6-6.0 5.6-6.0 服糖2小时 7.8 6.7 7.8 成人血糖控制标准 n血糖控制状态分类 n血糖 理想良好 差 n空腹 4.4-6.17.0 7.0 非空 腹 4.4-8.010.0 10.0 nHbA1c（%） 6.5 6.5-7.5 7.5 n 2007年中国糖尿病指南 围手术期病人血糖控制目标 n（1）糖尿病本身潜在

8、的大、小血管并发症 可显著增加手术风险； n（2）手术应激可使血糖急剧升高，造成糖 尿病急性并发症发生率增加，这也是术后 病死率增加的主要原因之一； n（3）高血糖可造成感染发生率增加及伤口 愈合延迟 术前准备及评估 n1）对于择期手术，应对血糖控制以及可能影响手 术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血 管疾病，自主神经病变及肾病。术前空腹血糖水 平应控制7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在 10mmol/L以下。 n对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调 整为胰岛素治疗。接受小手术的口服降糖药控制 良好的患者，术前当晚及手术当天停用口服降糖 药；接受大中手术应在术前3天停用口服降糖

9、药， 改为胰岛素治疗。 n（2）对于急诊手术，主要评估血糖水平以及有无 酸碱、水电解质平衡紊乱，如有，应及时纠正 术中处理 n（1）对于既往仅需单纯饮食治疗或小剂量 口服降糖药物即可使血糖控制达标的2型糖 尿病患者，在接受小手术时，术中不需要 使用胰岛素。 n（2）在大中型手术术中，需静脉应用胰岛 素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为 5.0-11mmol/L。 术后处理 n（1）在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢 复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。 n（2）对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖 （血浆葡萄糖大于10.0mmol/L），通过持续静脉胰岛素输 注将血糖控制在7.8

10、-10.0mmol/L范围内是比较安全的。 n（3）中、小手术术后一般的血糖控制目标为空腹血糖 7.8mmol/L，随机血糖10.0mmol/L。在既往血糖控制良 好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止低血 糖发生。 n n 2010中国糖尿病指南讨论版 糖尿病的治疗 n1.糖尿病的健康宣教，这是重要的基础治疗措施。 n2.医学营养治疗： n a.计算总热量：成人休息状态下每日每公斤理想体重给药热量105 -125.5KJ(2530Kcal);中度体力劳动3540Kcal，重度体力劳动40Kcal 以上。 n b.营养物质含量：糖类约占饮食总热量0.5-0.6，提倡用粗大米、面 和一定

11、杂粮，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（各种糖果、甜糕 点饼干、冰琪琳、含糖饮料等）。蛋白质含量一般不超过总热量的 0.15，脂肪约占总热量0.3。 n c.合理分配：确定每日饮食总热量和糖类、蛋白质、脂肪的组成后 ，按每克糖类、蛋白质产热:4kcal,每克脂肪产热9kcal ,将热量换算为食 品后制定食物谱，并根据生活习惯、病情和配合药物治疗需要进行安 排。可按每日三餐分配为1/5,2/5,2/5,或1/3，1/3，1/3。 n d.随访。 3.体育锻炼 n 应进行有规律的合适运动。根据年龄、性别、体力、病情及有无并发症等 不同条件，循序渐进和长期坚持。T1MD患者接受胰岛素治疗时，长可能处

12、于 胰岛素相对不足和胰岛素过多之间。在胰岛素相对不足时进行运动可使肝葡 萄糖输出增加、血糖升高；在胰岛素相对过多时运动使肌肉摄取和利用葡萄 糖增加，有可能诱发低血糖反应。故对T1MD患者，体育锻炼宜在餐后进行， 运动量不宜过大，持续时间不宜过长；对T2DM患者（尤其是肥胖患者），适 当的运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，但如有心、脑血管疾病或严 重微血管病变者，亦应按具体情况作妥当安排。 n4.病情监测：定期监测血糖，并建议患者应用便携式血糖计进行自 我监测血糖；每3-6个月定期复查AIC，了解血糖总体控制情况，计算调整治 疗方案。每年1-2次全面复查，了解血脂以及心、肾、神经核眼底情况，

13、尽早 发现有关并发症，给予相应治疗。 5.口服药物治疗： na.促胰岛素分泌剂：1.磺脲类（SUS）：第一代如甲 苯磺丁脲，氯磺丙脲等已经很少应用；第二代：格列吡嗪 ，格列齐特，格列喹酮，格列美脲等。 n （2）适应症：作为单药治疗主要选择应用于新诊断的 T2MD非肥胖患者，用隐身和运动治疗血糖控制不理想时 。年龄大于40岁、病程小于5年、空腹血糖小于 10MMOL/L时效果较好，随着疾病进展，SUS需与其他机 制不同的口服降糖药或胰岛素联合应用。当T2MD晚期B 细胞功能几乎殆尽时，SUS及其他促胰岛素分泌剂均不再 有效，而必须采用外源性胰岛素替代治疗。 禁忌证或不适应证 nT1DM、有严重

14、并发症或晚期B细胞功能很差的T2MD，儿 童糖尿病，孕妇，哺乳期妇女，大手术围手术期，全胰腺 切除术后，对SUS过敏或有严重不良反应者等。 n 2.格列奈类：可改善早相胰岛素分泌。降血糖作用快 而短，主要用于控制餐后后高血糖。低血糖症发生率低、 程度较轻而且限于餐后期间。较适合T2MD早期餐后高血 糖阶段或餐后高血糖为主的好年患者。可单独或与二甲双 胍、胰岛素增敏剂联合应用。禁忌症和不适应症与SUS相 同。于餐前或进餐时口服。有：瑞格列奈，那格列奈等。 3.双胍类 n广泛应用的是二甲双胍，主要机制是抑制肝葡萄糖输出，也可改善外 周组织对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用。单独用药很 少引起低血糖。但是和用其他类药物则有可能引起低血糖。 n适应证：1.T2MD:尤其是无明显消瘦的患者以及伴有血脂异常、高血 压或高胰岛素血症的患者，作为一线用药，可单独或联合应用其他药 物。2.T1MD：与胰岛素联合应用有可能减少胰岛素用量和血糖波动 。 n禁忌症：1.肝肾心肺功能减低以高热患者禁忌，慢性胃肠病、慢性营 养不良、消瘦证不宜使用本药。2.T2MD 合并急性严重代谢紊乱；严 重感染、外伤、大手术、孕妇和哺乳期妇女等。4.对本药过敏的或有 不良反应者。5.酗酒者。 4.噻唑烷二酮