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1、脾切除术病人的护理 普外科 张杰红 一 解剖位置 脾 位于腹腔的左上方，呈 扁椭圆形，暗红色、质软而脆 ，当局部受暴力打击易破裂出 血。脾位于左季肋区胃底与膈 之间，恰与第911肋相对，其 长轴与第10肋一致。正常情况 下，左肋弓下缘不能触及。脾 分为内、外两面，上、下两缘 ，前、后两端。内面凹陷与胃 底、左肾、左肾上腺、胰尾和 结肠左曲为邻，称为脏面。脏 面近中央处有一条沟，是神 经、血管出入之处，称脾门。 外面平滑而隆凸与膈相对，称 为膈面。上缘前部有23个切 迹，称脾切迹。脾肿大时，脾 切迹仍存在可作为触诊的标 志。 二 脾脏的功能 脾脏是外周免疫器官之一，脾脏有 三大功能： 1首先它是
2、人体的“血库”，当人 体休息、安静时，它贮存血液，当 处于运动、失血、缺氧等应激状态态 时，它又将血液排送到血循环中， 以增加血容量； 2脾脏犹如一台“过滤器”，当血 液中出现病菌、抗原、异物、原虫 时，脾脏中的巨噬细胞、淋巴细胞 就会将其吃掉； 3脾脏还可以制造免疫球蛋白、 补体等免疫物质，发挥免疫作用。 脾是血循环中重要的滤过器，能清 除血液中的异物、病菌以及衰老死 亡的细胞，特别是红细胞和血小 板。因此，脾功能亢进进时可能会引 起红细胞及血小板的减少。脾脏还 有产生淋巴细胞的功能。 三 分类 脾破裂的发生率在腹部闭合性损伤中占20% -40%，在开放性损伤中约占10%，有慢性病 理改变的
3、脾更是易破裂，根据病理解剖脾 破裂可分为3种：中央型破裂（破裂位置位 于脾实质深部）、被摸下脾破裂（破裂处 在脾实质周边部）和真性破裂（破裂累计 被膜）。 分类 临床表现：中央型破裂和被摸下破裂因被 膜完整，出血量受到限制，临床上并无明 显内出血征象而不易被发现，可形成血肿 而被吸收，少数中央型血肿可并发感染而 形成脓肿，有些血肿（尤其是被膜下血肿 ）在某些微弱外力作用下，可突然转变为 真性破裂，常发生在腹部外伤伤后1-2周。 临床上约85%为真性破裂， 脾切除术 适应证 1.脾外伤 左上腹或左手肋部穿透性损伤及闭合性 损伤引起的脾破裂或包膜下破裂，自发性脾破裂， 以及手术中损伤等，均可引起致
4、命的大出血，须立 即行脾切除术止血，挽救生命。 2.游走脾（异位脾） 由于脾蒂过长，脾可过度活 动而成游走脾。甚至出现脾蒂扭转，造成脾坏死。 无论脾蒂扭转与否，均应行脾切除术。 3.脾局部感染 脾脓肿脓肿 常发生在脓毒血症后，如脓 肿局限在脾内，可行脾切除术，如脓肿周围炎症已 波及脾脏四周，则仅能作引流术。局限性脾结结核， 也可行脾切除术。 4.肿瘤 原发性肿瘤比较少见，但不论良性的（如 血管瘤）或恶性的（如淋巴肉瘤）均应行脾切除 术。转移性肿瘤较多见，大多数已广泛转移不适宜 手术。 5.囊肿 上皮性、内皮性和真性囊肿，非寄生虫性 假性囊肿，寄生虫性囊肿（如脾包囊虫病），均易 继发感染、出血、
5、破裂，应予切除。 6.胃体部癌、胃底贲门癌、胰体部、尾部癌、结肠 脾曲部癌行根治切除术时，无论有无脾的转移，为 清除脾动脉周围或脾门部淋巴结，均应行脾切除 术。特别是肿瘤与脾有粘连时，更应一并切除脾 脏。 7.肝内型门门静脉高压压症合并脾功能亢进者 ，肝外型门静脉高压症，如脾动动脉瘤、脾 动、静脉瘘及脾静脉血栓等引起充血性脾 肿肿大者，均应行脾切除术。 8.其他脾功能亢进性疾病 原发发性血小板减少性紫癜，适于年轻病人，首次 发作，经药物治疗半年不愈；慢性反复发作者；急 性型，药物治疗后不能控制出血（儿童宜在12周 内手术）和早期妊娠的病人（45个月内手术）。 先天性溶血性贫血，适于药物（激素）
6、治疗后1 个月内不见效者；长期用药发生严重副作用，无法 继续用药者。术前应行放射性51铬肝脾区测定，表 明脾为红细胞主要破坏场所者则手术；如肝为红细 胞主要破坏场所时，则不宜手术。 原发性脾性中性白细细胞减少症。 原发性全血球减少症。 再生障碍性贫贫血，适于药物治疗无效， 骨髓检查检查 存在代偿性增生者（周围血内网 织红细织红细 胞检查多次为零者不宜手术）。 后天性溶血性贫血（选择性病例） 术前准备 1.紧急手术 当脾破裂时须紧急手术时，应在术前准 备的同时防治失血性休克，使手术在最短的时间内施 行。严重脾破裂的病人，由于大量内出血，多伴有失 血性休克，需大量快速输血，必要时可行动脉加压输 血
7、，并充足备血。同时应注意其他脏器的多发性损伤 ，并给予处理。术前应作胃肠肠减压压，以免胃膨胀， 妨碍显露。还应给予足量的抗生素， 以预防感染。当术前准备基本完成， 手术器械备齐后，就应在抗休克治 疗下，尽早手术止血，不应等待休 克纠正。 2.择择期手术术 除破裂之外的慢性脾脏疾病均应行择期手 术。注意改善全身情况，多次少量输血，保护肝功能，纠 正凝血功能不全，进行必要的化验检查（包括血红蛋白测 定、红细红细 胞计计数、白细胞总数和分类、血小板计计数、血 管脆性试验、出血时间时间 、凝血时间时间 、 凝血酶原时间时间 等）。术前应作 胃肠肠减压压，对于食管静脉曲张张的 病人，应选择软质胃管，下管
8、前 应服少量液体石蜡，要特别留意， 以防大出血。术前还应适量备血， 作好输血准备。亦应给予足量的抗 生素。 术后处理 1.观察有无内出血，常规测量血压、脉搏和血 红蛋白的变化。观察膈下脾窝引流管的情况， 如有内出血倾向，应及时输血补液，如确系持 续性大出血，则应考虑再次手术止血。 2.脾切除术对腹腔内脏器（特别是胃）的刺激 较大，所以应置胃肠肠减压压管，防止术后发生胃 扩张扩张 。术后23日再恢复进食。 3.很多施行脾切除术的病人，肝功能较差，术 后应充分补充维生素、葡萄糖等，如疑有肝昏 迷时，应及时采取相应的防治措施。 术后处理 4.注意肾功及尿量的变化，警惕肝肾综肾综 合 征的发生。 5.
9、术后常规应用抗生素，以防治全身和膈下 感染。 6.及时测定血小板计计数，如迅速上升达 50109/L以上，则可能发生脾静脉血栓，如 再出现剧烈的腹疼和血便，则提示血栓已 蔓延到肠系膜上静脉中，须及时使用抗凝 血治疗，必要时手术治疗。 术后并发症 1.腹部并发症 出血：术后迟发性腹内出血常发生在脾功能亢进进 和肝功能不佳的病人。对于这些病人应在术前、术 后采取措施，改善凝血功能，以防治出血。 膈下感染或脓肿：多继发于膈下积血的病人。术 后34日后，体温又复升高者，要高度警惕，及时 详查。如已形成脓肿，应及时切开引流。 术后急性胰腺炎：虽较少见，但病情很严重，常 由于术中损伤引起。对于有剧烈上腹或
10、左上腹疼痛 的病人，应及时测定胰淀粉酶，以明确诊断，及时 处理。 2.肺部并发症 肺不张和肺炎最为常见，尤 其是老年人更易发生。如有左侧胸腔反应 性积液，应疑有膈下感染，但亦可为肺部 并发症所致，应及时行胸腔穿刺抽液，进 一步诊治。 3.其他并发症 脾静脉炎：术中结扎脾 静脉后，因近端成为盲端，故极易产生血 栓，如并发感染后常出现高热、腹痛和败 血症等症状，应注意防治。脾静脉炎常为 脾切除术术后高热不退的主要原因，但也须 注意除外由于脾切除术后，病人免疫力下 降易遭致感染的可能。术后黄疸和肝昏 迷：多发生在肝硬变的病人，一般预后较 差，应提高警惕，及时防治。 术后护理 1 护理方法 1.1 术前护理 患者一到院，接诊护士稳、准、 快地将伤员送入抢救室，协助医师全面检查， 尽快做出诊断。同时立即开通静脉通道，补 液、纠正电解质紊乱，积极抗休克。一旦确诊 ，快速做好各种术前检查及术前准备、配血并 做好输血准备，及时送手术室。同时安慰患者 及家属，做好心理护理，稳定情绪，以取得配 合。有合并伤者视病情给予处理。 1.2 术后护理 精心护理、严密观察BP、P、 R、瞳孔及腹部情况，定期翻身，预防褥疮疮 的发生。保护好各种留置导管，防止脱 落、折叠和感染，认真记录出入量，有异 常及时报告医师。
