血液透析充分性.

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1、血液透析充分性及评估 学习资料 内容 l血透充分性的临床意义及标准 l尿毒症毒素及其分类 l血透充分性测定方法 l影响血透充分性的因素及其对策 l血透充分性调查步骤 透析不充分的表现 l尿毒素潴留过多： 皮肤干燥、瘙痒、汗排泄不出，肤色发黑 贫血症状 消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振） 精神、神经症状 l钾、磷潴留过多 高钾血症等 钙沉着 l水潴留过多 高血压 心功能不全（心衰） 心包炎 肺水肿 血透充分性定义 与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所 给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。 监测血透充分性的重要性 1. 血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成 部分 (NKF-DOQI：

2、血透、腹透、血管通路、贫血和营 养) 2. 透析剂量与病人存活率显著相关 3. 我国尚未广泛开展血透充分性测定 透析充分性 良好预后 生活质量、社会回归、患病率、死亡率 溶质清除充分 酸中毒纠正 达到干体重、血压控制 营养良好 贫血纠正钙磷代谢 并发症少或无 临床症状轻微 血透充分性的目标 死亡率与透析剂量（Kt/V）的关系 （日本1992年42341例HD患者统计资料） 平衡后Kt/V对血透死亡率的影响 Reference X represents the mean Kt/V eKT/V (Daugirdas) X RR Mortality 水负荷过多的危害 水潴留 高超滤率 口渴导致 水分

3、摄入 高血压 透析中低血压 心脑血管疾病 高钠透析 注射高渗溶液 提前结束治疗 血透充分性的标准 l病人自我感觉良好 l适当的肌肉组织(肌酐产生率至少125mol/kg/d) l血压得到良好控制(30% l轻微肾性骨病 l周围神经传导速度和脑电图正常 lKt/V1.3， URR70%，nPCR1.0g/kg/d 肾功能衰竭时在体内蓄积的物质 物 质 尿毒症毒素 蛋白质代谢产物 尿素、肌酐、胍类 多肽和蛋白质 2微球蛋白 核酸代谢产物 尿酸、cAMP、嘧啶 碳水化合物缩合产物 糖化终产物、戊糖苷 无机物和化合物 铝、磷、碳酸根 激素 PTH、肾素、利钠激素 氨基酸等 酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺 尿

4、毒症毒素的分类 物理化学特性 分子量 水溶性 蛋白结合率 分布 提高清除 的方法 分类 小分子毒素 300 + - 单室 透析器表面积 血、透析液流量 中分子毒素 30012000 + - 多室 透析时间、超滤 新定义中分子毒素 12000 + - 多室 特异性吸附系统 尿毒症毒素测定的代表物 尿毒症毒素 代表物 说 明 小分子毒素 尿素 分子量小，容量透析 尿素占含氮产物90% 测定简便 中、大分子 2微球蛋白 引起透析淀粉样变、测定 方便 血透充分性测定方法 l尿素清除率测定 血液侧 lUKM法 lKt/V自然对数公式 l尿素下降率(URR) 透析液侧 l透析液收集法 l在线电导测定法 l

5、2微球蛋白下降率 UKM法的优缺点 l优点： 可提供个体化透析方案 可计算nPCR 检查透析量的错误 考虑残肾功能等 l缺点： 计算复杂，需要计算软件辅助 仍是目前最准确和全面的方法 Kt/V自然对数公式 Kt/V= -1n ( R-0.008t ) + ( 4-3.5R )UF/W ln： 自然对数 R： 透析后尿素/透析前尿素 t： 透析治疗时间(h) UF: 超滤量(L) W： 透析后体重(kg) Kt/V自然对数公式 l优点： UKM法的最好替代公式 考虑超滤量的影响 l缺点： 不能提供调整透析方案的参数 不能计算nPCR 不能评估儿童患者 尿素下降率测定 URR = 100( 1 -

6、 Ct/Co ) Co：透析前尿素浓度 Ct：透析后尿素浓度 尿素下降率测定评价 l优点： 与Kt/V显著相关 最简单的评价血透充分性方法 l缺点： 不能确定超滤量作用 不提供调整透析方案的参数 不能计算nPCR 未考虑残余肾功能 透析液收集法 l优点： 最好的尿素动力学检测方法 l缺点： 透析液收集处理困难 无指导监测临床应用的标准 在线电导测定法 原理： l优点：与实际值相关性好、可多次在线监测、不需采 血 l缺点：存在个体差异 尿素 跨膜转运的特征及清除率跨膜转运的特征及清除率 NaNa + + 基本一致 透析液电导度改变 2微球蛋白下降率测定 2微球蛋白分子量11818，对流清除大于弥

7、散清 除，2微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除 效率。 2MG下降率(%)= Pre2MG - Post2MG Pre2MG 影响血透充分性的因素 蛋白分解率 透析方式 残余肾功能 血流量 血管通路再循环 透析液流量 透析后尿素反跳 治疗频率 容量及血压控制 治疗时间 透析器效能 超滤量 其他 营养不良对血透充分性的影响 BUN 透析时间 食欲不振 尿毒症 营养不良 蛋白质/能量摄入 残肾对血透充分性的影响 lHEMO研究结果：spKt/V：1.31.7 住院率、死亡率、营养学指标、生活质量未 得到改善 l应以stdKt/V来量化（将间歇性透析清除率转化 为每周连续性透析清除率） 透析

8、频率所对应最低spKt/V 透析频频率Kr2ml/(min.1.73m2) 2/周不推荐2.0 3/周1.20.9 4/周0.80.6 6/周0.50.4 透析器复用对透析充分性的影响 l透析器复用程序 （手工或自动） 清洗检测消毒储存上机前冲洗 l检测内容：压力和总血室容积(TCV) TCV少于基础值80%，不再复用 血液再循环定义 从透析器出口流出的血液，未与组织进行交换 ，又进入透析器入口进行透析，称为血液再循环。 血液再循环 血液通路再循环量对尿素清除的影响 再循环再循环 % Delta K, % 减少重复循环的措施 1. 保持动脉针与静脉针之间的适当距离 2. 定期检查A-V瘘，及时

9、纠正狭窄（手 术、放射 学干预60%) 3. 使用经皮颈内静脉导管，防止动静脉通路反接 透析后尿素再分布对Kt/V的影响 透析低血压对血透充分性的影响 水 潴留 超滤过大、过快 血容量下降 贫血 心脏病变 低血压 自主神 经病变 糖尿病 尿毒症 透析时间 血流量 血透不充分 降低透析低血压发生的措施 避免过度超滤 减慢超滤率 使用单纯超滤 增加透析液盐浓度 纠正贫血 病人教育 超滤量(wt)对Kt/V和URR的影响 NKF-K/DOQI：透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响 透析结束后 对BUN 对Kt/v或 生理学 评价 的时间(分） 的影响 URR的影响 0 较大降低 明显升高 血

10、管通路中仍有再循环 不适宜采血 血液，BUN假性降低 0.250.50 很小 很小 血管通路再循环结束 单室UKM最 尿素再分布刚开始 佳采血时间 23 增加 降低 心肺再循环结束 不适宜采血 尿素再分布 510 增加更多 降低更多 尿素再分布继续 不适宜采血 30 增加最多 降低最多 尿素再分布结束 双室UKM最 佳采血时间 评价血透充分性血样本采集方法 l 透析前样本 进针后立即从瘘管针采血样本，针不要预冲 如瘘管针预冲或通过留置导管透析，先抽出10ml血，再 收集血 样本，以免污染 l 透析后样本 透析后样本被再循环或回血生理盐水污染，将过高估计 透析剂量 透析结束时，超滤率设置为零 血

11、泵减至50100ml/min 血泵停止10秒钟后，从瘘管针采血3ml l 测定 所有标本一起送到实验室，同批测定 透析不充分检查步骤 Kt/V或URR低 透析方案 是否恰当 否 调整透析方案 透析器类型、透析方式 血流速、透析液流速 透析时间、频率 是 治疗时间 是否完成 是 检查透析器功能 清除率 凝血 复用程序 血管通路功能 内瘘针位置 再循环 否 单次 监测 经常 不顺应性 透析中症状 采集血样错误 透前BUN低 透后BUN高 K/DOQI指南 l对于成年及儿科患者，最低推荐剂量： Kt/v=12或URR=65% l如低于最低剂量，至少应采取以下措施之一： 调查设定血液透析剂量的潜在错误； 增加血液透析设定剂量； 停止使用再处理的空心纤维透析器。 l在采取上述干预措施后，应增加测定K t/v的频率。为 了防止血液透析剂量达不到，设定的Kt/v应为13，而相应 的URR为70 血透充分性评价频率 1. 每月评价一次 2. 出现下列情况，应增加评价次数 （1）病人对血透治疗顺应性差，迟到、提前结束 （2）透析中低血压或心绞痛发作缩短透析时间 （3）调整血透方案 小结 重视血透充分性的评价，掌握新技 术、新方法，提高血透质量，实现最佳 预后。