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1、金匮要略选读 腹满寒疝宿食病脉证治第十 主讲 牟慧琴 本篇提要： l本篇论述腹满、寒疝、宿食病三病的脉证和 治疗。 1、三病概念 l腹满：以腹部胀满为突出表现的一种证候， 常兼腹痛。 l寒疝：是感寒而发作的腹中急痛，痛势急迫 ，不兼腹胀。其典型表现是绕脐痛。 l宿食：即伤食，又称食积，指因脾胃功能失 常或暴饮暴食致使食物滞留于胃肠，经宿不 化而引起的一种疾病。 2、三病合篇意义： l病位都在胃肠； l病变范围均在腹部； l三者都有腹满、痛、大便难的证状表现； l腹满以腹部胀满为主，寒疝病以腹痛为主、 宿食以腹部胀满、疼痛、嗳腐参见； l治疗上有些方剂可以互用，即说明三病有相 互联系的病机存在。
2、 3、与现代医学疾病之对应： 腹满可出在不同的临床疾病过程中： 特点：腹胀、满、兼痛。 可出现在如黄疸病，湿困中焦之腹满， 可出现在如肝病，气滞不舒而脘腹张满。 可出现在如脾胃病，饮停胃脘，食不消化。 脾虚不运，寒积中焦，腹满疼痛。 可出现在肾病，脾肾阳虚腹满，腹胀大等。 原文1： l趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两 胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。 （1） 解词： l胠：古腋字，指胸胁两旁当臂之处。 l趺阳脉：足背上五寸，骨间动脉处，即阳明 经冲阳穴。 尤怡金匮要略心典： l“趺阳，胃脉也；微弦，阴象也。以阴加阳 ，脾胃受之，则为腹满，设不满，则阴邪 必旁攻胠胁，而下闭谷道，为便
3、难，为两 胠疼痛。然其寒不从外入而从下上，则病 自内生，所谓肾虚则寒动于中也，故不当 散而当温。” 腹满病病因病机分析 l趺阳脉：脾胃脉，足阳明胃经冲阳穴。 l趺阳脉，胃脉也；微为阳气不足；弦为阳虚 生痰饮。以阴实加虚阳，脾胃气机阻滞，则 为腹满。 l胃脘气机阻滞：则胃失和降，症状见：腹部 胀满疼痛，大便困难。 l脾脏气机阻滞：则寒湿瘀阻经脉，腹部寒凝 胀满疼痛。 腹满病病因病机 l趺阳脉微弦： 微：胃气虚衰 弦：脾虚生痰 病因：脾胃阳虚，脾虚内生痰饮； 胃虚不能和降，积食不化； 病机：脾虚生痰，寒湿瘀阻气机；胃虚积食 成实；均导致实滞肝脉，疏泄不利，气机阻 滞，产生胀满。 腹满病症状，治则。
4、 l症状：腹部胀满，甚至疼痛，或两胠疼痛， 大便难，呕吐、甚则四肢逆冷。 l治则：病在胃，用攻下方法；实祛胃自和。 病在脾，用温阳方法。阳气充则寒饮 自消。 因为脾胃治法不同，故腹满首辨虚实。 腹满虚、实辨证方法： l依据四诊方法辨别： l病在脾则为虚寒，病在胃则为实热。 原文： l病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下 之。舌黄未下者，下之黄自去。（2） l腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。（ 3） l腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气 汤。（13） 提示了寒下法的两个应用指征： l“舌苔黄”。提示实热积滞，可用攻下。 l“未下”。提示正气未损，能耐攻下者可用。 l“黄自去”提示了实热
5、腹满向愈的标志 “腹满”不减；按之痛 ；满痛在脐周 （持续性 疼痛） 提示了虚寒腹胀的特点： l腹胀有消减时，反复发生。 腹满虚实辨证方法： 问：腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。虚 腹满不减，减不足言，当须下之， 实 按：病者腹满，按之不痛为虚，无热为虚。 痛者为实，可下之。 有热为实。 望：舌淡苔白者，温之。为虚。 舌黄未下者，下之黄自去。为实。 切：弦细弱迟为虚；滑大洪数为实。 闻：呕吐物清浠无味者为虚。呕吐物酸腐者为实。 以症状判别病位在胃、在脾：原文 l病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实，而利不止 者死。（4）脾气虚 l寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶 寒也。（5）脾阴虚 l夫中寒
6、家，喜欠。其人清涕出，发热色和者 ，善嚏。（6）胃气虚 l中寒其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人 肚中寒。（7）脾阳虚 分析4条：曹家达金匮要略发微： l“病者痿黄，寒湿之象也。燥而不渴，寒湿 隔于中脘，胃中无热而津不上输也。胸中寒 实而利下不止，是为上下俱寒，阴阳俱绝， 故仲师以为必死。” 分析原文4条 l脾气衰败，精不上荣，故面色萎黄。 l口不渴为里无热，无热而见烦躁，非阳明之 热，是胸中寒实内结，阴盛阳微所致，属于 阴燥。 l如再兼下利不止，则阳衰阴竭，脏气下脱， 正虚邪实，攻补难施故属死证。 分析原文5条 l弦脉主寒主痛。寸口脉弦，是脾虚内生寒饮 ，阳虚生外寒是也，故啬啬恶寒。 l弦脉
7、又属肝，肝脉布两胁，阳虚寒凝经脉， 故胁下拘急而痛。 l脾虚卫外无能，感寒则入里，寒凝经脉而腹 部疼痛；寒邪束表，则啬啬恶寒。 分析原文6条 l感邪之人，在表之阳虽受阻遏，但里阳不虚 ，仍有伸展之机，故常呵欠。 l鼻流清涕，发热而面色如常人，这是新感外 邪，正邪相争的现象。 l由于里阳不虚，正气有驱邪外出之势，故常 嚏。 分析原文7条 l感受寒邪后，很快发生下利。这是中阳素虚 ，卫外乏力，感寒后，寒邪直犯中焦，故腹 痛下利。 l又因下利更损阳气，不能驱邪外出，故欲嚏 不能。 脾肾阳虚，感受寒邪 l夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反 下之，其气必冲，不冲者，心下则痞也。 （8） 分析原文8条
8、 l体质瘦弱者为脾虚之人， l发生“绕脐痛”和“谷气不行”，多由感受风冷 ，外寒引动内寒，寒凝气结。 l “谷气不行”，为脾虚胃弱，运化失职，导 致大便不通，治宜温下； l血虚寒凝，腹痛绕脐，此属寒疝，治宜温通 经脉。 l治疗性诊断：下后气冲者为肾虚；不冲者为 脾虚。 分析原文8条 l如误用苦寒药攻下，不仅风冷不去，更伤中 焦之阳。 l如误下后，其气上冲者，说明正气已虚。 l如无上冲现象，可知正气较强，邪气陷于心 下，聚而成痞。 1、腹满兼太阳表证（太阳阳明并病）： l病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故， 厚朴七物汤主之。（9） 本条论述腹满里实兼表寒的证治。 l外感十日之后见腹满（以胀为主
9、） l脉浮而数 脉不浮紧病邪传里，里重于 表邪已化热 l饮食如故胃气素强，病变重点主要在肠 表邪未解，阳明腑实的治法。 l治则：行气除满 ，疏表散寒，表里两解。 l方解：朴、枳、黄、攻下积滞；桂枝汤去芍 药散寒温通解表。姜枣草安中，以防内外并 攻而伤脏气。 2、腹满，阳明府实痛而闭证： l痛而闭者，厚朴三物汤主之。 l厚朴三物汤方： 厚朴八两 大黄四两 枳实五枚 上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升 ，内大黄，煮取三升，温服一升。以利为度 。 本条论述邪实闭气的腹满证治。 l“闭”为大便不通，失气亦不传气机闭塞之 明证 l实热内积，气滞不行，且气滞重于积滞，故 用承气之意义，厚朴三物汤破气攻
10、下。厚朴 破气故不用芒硝者，以其入血分，防伤血。 l本方以厚朴为主药，承气破气攻下；大黄、 枳实去积通便攻下，故适用于邪实闭气之证 。 症状与治疗 l腹部胀满疼痛（按之痛剧、腹满不减） l大便闭结不通，亦无失气 。 l破气行滞，通腹泻热 厚朴三物汤 厚朴8 大黄4 枳实5 小承气汤 厚朴2 大黄4 枳实3 厚朴大黄汤 厚朴一尺 大黄6 枳实4 l（方剂比较） 尤怡金匮要略心典 l“痛而闭，六腑之气不行矣。厚朴三物与小 承气同，但承气意在荡实，故君大黄，三物 意在行气，故君厚朴。” 3、腹满兼少阳的腹痛证治。 l按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大 柴胡汤。(12) l大柴胡汤方： 柴胡半斤
11、黄芩三两 芍药三两 半夏半 升（洗） 枳实四枚（炙） 大黄二两 大枣十二枚 生姜五两 上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓， 再煎，温服一升，日三服。 论里实兼少阳证的心下满痛证治 症状：按之心下满痛实邪停聚于上腹心下 病机：实邪郁滞于胆胃心下，当为阳明胃脘 并及少阳两胁之处 治法：和解少阳并攻逐阳明，双解表里 方剂：大柴胡汤方： 尤怡金匮要略心典： l“按之心下满痛者，为有形之实邪。实则可 下，而心下满痛，则结处尚高，与腹中满痛 不同，故不宜大承气而宜大柴胡。承气独主 里实，柴胡兼通阳痹也。” 4、腹满，阳明府实证治： l腹满不减，减不足言，当须下之，宜大 承气汤。（13） 4、腹满，阳明府
12、实证治： l症状：腹满胀痛，大便困难 l病机：实热内积，气滞不行，且积滞与气滞 并重，用承气汤， l治法：软坚散结，行气通下。 l方剂：大承气汤 5、虚寒腹痛证治：寒饮逆满证 l腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆痛，呕吐，附子粳 米汤主之。（10） 附子粳米汤方： 附子一枚（炮） 半夏半斤 甘草一两 大枣十 枚 粳米半升 上五味，以水八升，煮米熟，汤成，去滓，温服 一升，日三服。 词解 l雷鸣切痛：雷鸣，形容肠鸣的声音；切痛，腹痛 的厉害。 5、虚寒腹痛证治：寒饮逆满证 l症状：呕吐，不能饮食，腹痛雷鸣切痛，胸 胁逆痛。 l病机：脾胃阳衰，下焦寒饮逆犯中焦，寒凝 经脉。 l治法：散寒降逆，温中止痛。
13、l方剂：附子粳米汤 l辨证要点：以疼痛部位确定疾病病位。 朱光被金匮要略正义 l“附子温通三焦以散阴寒，半夏降逆以止呕 吐，粳米甘草以扶持胃气，犹大建中之意也 。然寒气充塞，治贵温通，无取人参、胶饴 之守，且脾为稼穑之区，胃为仓禀之府，腹 痛呕逆，脾胃伤极，用粳为所以承土德培元 气也。” 6、虚寒腹满证治：脾虚寒盛 心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起， 出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。 （14） 大建中汤方：蜀椒二合（去汗）干姜四两 人参二两 上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一 升，微火煎取一升半，分温再服；如一炊顷，可饮 粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之。 6、
14、虚寒腹满证治 l症状：呕吐，不能饮食，腹部见肠型胃型， l病机：脾胃阳衰，中焦寒甚，寒气攻冲，寒 凝经脉。 l治法：温中散寒，温补脾胃 。 l方剂：大建中汤 l辨证要点：以固定疼痛部位确定疾病病位。 7、寒实腹满证治 l胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温 药下之，宜大黄附子汤。（15） 大黄附子汤方： 大黄三两 附子三枚（炮） 细辛二两 上三味，以水五升，煮取二升，分温三服； 若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行 四、五里，进一服。 7、寒实腹满证治 l症状：腹部疼痛偏于一侧，发热，压痛。 l病机：脾胃阳虚，寒实内结，阳气郁滞。 l治法：温经祛寒，推陈致新，散寒通阳。 l方剂：大黄附子汤
15、 尤怡金匮要略心典 l“胁下偏痛而脉紧弦，阴寒成聚，偏着一处，虽有 发热，亦是阳气被郁所致，是以非温不能已其寒 ，非下不能去其结，故曰宜以温药下之。程氏曰 ：大黄苦寒，走而不守，得附子、细辛之热，则 寒性散而走泄之性存是也” 8、虚寒厥逆腹满证治 l寒气厥逆，赤丸主之。（16） 赤丸方： 茯苓四两 乌头二两(炮) 半夏四两(洗)一 方用桂 细辛一两千金作人参 上四味，末之，内真朱为色，炼蜜丸如麻子 大，先食酒饮下三丸，日再夜一服；不知， 稍增之，以知为度。 8、虚寒厥逆腹满证治 l症状：腹部疼痛，四肢逆冷，呕吐。 l病机：脾肾阳虚，水饮内盛，水饮上逆。 l治法：散寒止痛，化饮降逆。 l方剂：赤丸 9、寒疝腹痛证治 l腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则 不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若 发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎 主之。（17） 大乌头煎方： 乌头大者五枚（熬，去皮，不咀） 上以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令 水气尽，取二升，强人服七合，弱人服五合。不 差，明日更服，不可一日再服。 9、寒疝腹痛证治 l症状：脐腹部疼痛，四肢逆冷，白汗出。 l病机：脾肾阳虚，寒凝经脉。 l治法：温散寒邪，温通经脉止痛，。 l方剂：大乌头煎 程林金匮要略直解： l“乌头大热大毒，破积聚寒热，
