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1、内科常见疾病的护理常规 内容提纲 一、昏迷护理常规 二、脑出血护理常规 三、心肌梗死护理常规 四、糖尿病酮症酸中毒护理常规 昏迷护理常规 昏迷是很多疾病的重危阶段共同的临床表现。 浅昏迷的临床特点：意识大部分丧失，无自主运动但对 强的疼痛刺激（如按压眶上神经）可表现出表情或运动 反应，不能被唤醒；瞳孔对光反射正常，角膜反射、眼 球运动、吞咽反射等可存在。 深昏迷的临床特点：意识全部丧失，对外界各种刺激均 无反应，眼球固定，瞳孔放大，角膜反射、光反射、咳 嗽反射和吞咽反射消失 护理评估： 1.询问患者家属或知情人发病前状况，有无急性感染、高血 压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎，以及是
2、 否使用麻醉性药物等。 2.评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼吸中有无异 味。 3.检查瞳孔大小、对光反射，以及两侧是否对称、皮肤色泽 、肢体温度等。 4.检查有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激症。 5.观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。 护理措施： 1、患者取平卧，头偏向一侧，取下活动义齿，保持呼 吸道通畅。 2、密切观察病情变化，经常呼唤昏迷者，以了解意识 情况。病床使用床栏，对于躁动不安、谵妄患者，必要 时使用约束带；对于痉挛或抽搐者，可用开口器或牙垫 置于两臼齿之间，防舌咬伤；对于舌后坠者，应用舌钳 将舌拉出，以免舌根后坠阻碍呼吸。 3、保持床单平整、清洁、干燥，每两小时更换
3、体位或 翻身，有条件者睡气垫床。床上擦浴每天1次，保持全 身皮肤清洁。病情许可的情况下，给予肢体被动活动， 防肢体萎缩和足下垂。 4、对于眼睑不能闭合者，可用湿盐水纱布盖眼，防止角 膜损伤。 5、口腔护理2次/日，酌情选用漱口水。对于口唇干裂者 ，涂润滑油膏；张口呼吸者，以湿盐水纱布敷盖口鼻。 6、保持大小便通畅。对于留置导尿管者，用1：1000的 苯扎溴胺棉球消毒尿道口2次/日，及时倾倒尿液和更换尿 引流袋。 7、记录24小时出入水量，做好床头交接。 8、配备抢救药品和器械。 脑出血护理常规 内囊出血的临床特点：急性起病，迅 速出现剧烈头疼、呕吐、对侧肢体完 全弛缓性偏瘫，常伴有头和眼转向出
4、 血的病灶侧、呈“凝视病灶”状和“三偏 ”症状（偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲） 另外病侧瞳孔放大。 护理评估： 1.病史评估：有无高血压史（高血压是脑出血最常见的 病因）、发病前有无情绪变化、活动、用力等；有无剧 烈头痛史、有无脑卒中家族史等。 2.身体评估：意识、瞳孔（两侧呈“针尖样”缩小是脑桥 出血的特征性表现）、语言功能、肌力、生命体征、脑 膜刺激征等。 肌力分级法 0级 完全瘫痪 1级 肌肉可收缩，但不能产生动作 2级 肢体能在床面上移动，但不能抬起 3级 肢体能抬离床面，但不能抗阻力 4级 能做抗阻力动作，但较正常差 5级 正常肌力 护理措施： 1.急性期绝对卧床休息，取侧卧位，抬高床头
5、1530以减 轻脑水肿。头冰袋可降头部温度，增加脑组织对缺氧的耐 受力。发病后2448小时内避免搬动，保持病室安静，限 制探视；对谵妄躁动病人加保护性床栏。 2.给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化的食 物。有意识障碍者及吞咽困难者给予鼻饲流质饮食。 3.根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注20 甘露醇时 应防止药物外渗并观察尿量，如24小时内尿量400mL应报 告医生。 4.严密观察病情变化预防再出血、消化道出血、脑疝等并 发症。及时记录生命体征、神志、瞳孔变化监测尿量和水 、电解质变化。如出现头痛、呕吐、血压升高、意识障碍 加深、脉搏变慢、呼吸不规则等应警惕脑疝形成。若患者 出现呃
6、逆、腹部饱胀胃液呈咖啡色或解黑色大便提示消化 道出血应立即通知医师处理。 5.保持呼吸道通畅，给予吸氧。神志不清者头偏向一侧,适 时吸痰防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背预防吸入性肺炎 和肺不张。 6.保持大便通畅，避免用力排便，可进行腹部按摩，遵医 嘱应用导泻药物，但禁止灌肠（以免颅内压增高诱发脑疝 或再次出血）。 7. 保持瘫痪肢体功能位，尽早进行肢体功能和语言康复训 练，使病人尽可能恢复生活自理能力。保持床单平整，皮 肤清洁，防止发生褥疮。 8. 给予心理安抚和支持，鼓励患者积极治疗。 健康指导： 1.坚持低盐低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果保持大便通畅； 戒烟酒忌、暴饮暴食；避免过度劳累情绪激动
7、突然用力过 度等不良刺激预防再出血。 2.遵医嘱服药控制血压血脂等。高血压者不应自行增减或 停用降压药。 3.指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。 心肌梗死护理常规 1.疼痛：为最早出现的最突出的症状，病人常烦躁不 安、出汗、恐惧或有濒死感。少数病人无疼痛，一开 始表现为休克或急性心力衰竭 2.全身症状有发热、心动过速、白细胞增高等 3.胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有恶心，呕吐和上腹胀 痛 4.心率失常多发生于起病1-2周内，可伴有头晕、乏 力等症状 5.休克：收缩压低于80Hg，烦躁不安，面色苍 白、皮肤湿冷、尿量减少等症状 护理评估： 1. 诱发因素（如情绪激动、血压突然升高、饱餐 、
8、用力排便）。 2.心前区疼痛的性质、程度、持续时间，有无放 射到其他部位。 3. 血压、脉搏、心率、心律变化。 4.病人对疾病的认识程度及心理承受能力。 护理措施： 1、卧床休息：发病后13天内应绝对卧床休息，自理 活动如洗漱、进食、排便、翻身等由护士协助完成。向病 人、家属说明绝对卧床休息目的是减少心肌耗氧量、减轻 心脏负荷，随病情好转可逐渐增加活动量。 2、疼痛护理：疼痛使患者烦躁不安，可加重心脏负担， 易引起并发症发生，需要尽快止痛，遵医嘱给予吗啡或哌 替啶皮下或肌肉注射，可同时使用硝酸甘油持续静脉滴注 或口服硝酸异山梨醇酯。并随时询问病人疼痛变化。 3、吸氧：给予24L分持续吸氧，以增
9、加心肌氧的供 应。 4、保持情绪稳定：病人心前区疼痛剧烈时，应有 专人陪伴在病人身边安慰病人，给予心理支持。 5、饮食护理：最初23天以流食为主，随病情 好转逐渐改为半流食、软食及普食。饮食应低脂 、易消化食品，需少量多餐。 6、病情观察：监测心电图、血压、呼吸、意识、 皮肤黏膜色泽、心律、心率及尿量，发现异常立 即报告医生并协助抢救。 7、排便护理：指导病人养成每日定时排便的习惯，也可遵 医嘱给予缓泻剂，嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭 、肺梗死甚至心脏骤停。 8、溶栓护理：心肌梗死发生在6小时之内者，可遵医嘱进行 溶栓治疗，其目的是使闭塞冠脉再通，心肌得到再灌注。护 理工作包括：询问病
10、人有无活动性出血、脑血管病等溶栓 禁忌证遵医嘱迅速配制并输注溶栓药物，使用链激酶需做 皮试；注意观察用药后有无过敏反应如发热、皮疹等；用 药期间是否发生皮肤、粘膜及内脏出血，尤应注意消化道出 血；用药后监测心电图、心肌酶及出凝血的时间，以判断 溶栓疗效。 健康指导： 1.积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病，避免 肥胖及缺乏运动等不良因素。 2.合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物 及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇、热量、糖类含量较高 的食物，多吃蔬菜、水果。 3.避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便 秘、感染等。 4.注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼。 5.按医嘱服药，并
11、定期门诊随访，坚持治疗。 6.指导病人及家属当病情突然变化时应采取简易应急 措施。 糖尿病酮症酸中毒护理常规 临床表现：初感疲乏无力、极度口渴 、多尿多饮，严重酸中毒时出现深大 呼吸有烂苹果味、嗜睡、烦躁，病情 进一步发展出现严重脱水、尿量减少 、皮肤干燥、脉搏细速及血压下降。 晚期各种反射迟钝，甚至消失，出现 昏迷。 糖尿病酮症酸中毒护理常规 护理评估： 1.有无恶心、呕吐、厌食、极度口渴等表现。 2.有无呼吸困难，呼气中有无烂苹果味。 3.皮肤弹性，眼球有无下陷，精神状态等。 4.诱因：胰岛素剂量不足或治疗中断、饮食不当等 护理措施： 1、绝对卧床休息，安排专人护理，密切观察病情变化。 2
12、、恶心、呕吐的护理：快速建立静脉通路，观察尿糖和 酮体情况。 3、加强病情观察，如神志状态，瞳孔大小及反应、体温 、呼吸、血压和心率等，监测并记录血糖、血酮、血气分 析的变化，协助医师治疗。 4、注意安全，意识障碍者应加床挡，定时翻身，保持皮 肤完整性。 5、遵医嘱给予胰岛素静脉注射治疗。 6、感染的护理：做好口腔及皮肤护理，保持清洁。 健康指导： 1、指导病人胰岛素的注射方法、位置、剂量、尿液检查 法等。 2、指导病人如出现神志恍惚、恶心、呕吐、食欲不振、 极度口渴等需要立即就医。 3、指导病人正确使用胰岛素，定期复查。 4、保持情绪稳定，生活规律，适当运动，避免劳累过度 。 外科常见病的护
13、理 Company Logo 目录 外二科常见病的定义一 外二科疾病一般护理常规 二 颅内血肿术前术后的护理三 4 Company Logo 一、外二科常见病的种类 1.脊柱及四肢骨折 2.颅脑损伤 3.软组织损伤 4.烧伤 5.腰椎间盘突出症 Company Logo 1.四肢骨折的定义 发生于四肢长骨，由于外伤或疾病 所引起的骨结构的完整性或连续性 受到破坏，以疼痛、肿胀、功能障 碍、畸形及可扪及骨擦音、异常活 动等为主要临床表现的疾病。 骨折的专有体征：畸形、反常活动 、骨擦音或骨擦感 Company Logo 2.颅脑损伤的定义 颅脑损伤是一种常见外伤，可单独 存在，也可与其他损伤复合
14、存在。 其分类根据颅脑解剖部位分为头皮 损伤、颅骨损伤与脑损伤，三者可 合并存在。头皮损伤包括头皮血肿 、头皮裂伤、头皮撕脱伤。颅骨骨 折包括颅盖骨线状骨折、颅底骨折 、凹陷性骨折。脑损伤包括脑震荡 、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑 干损伤 临床表现：意识障碍、头痛、呕吐 、瞳孔的变化、生命体征的改变 Company Logo 3.软组织损伤的定义 各种急性外伤或慢性劳损以及自己疾病 病理等原因造成人体的皮肤、皮下浅深筋 膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、关节囊、 滑膜囊、椎间盘、周围神经血管等组织的 病理损害 Company Logo 4.烧伤的定义 一般指热力，包括热液（水、汤、油等 ）、蒸气、高
15、温气体、火焰、炽热金属液体 或固体（如钢水、钢锭）等所引起的组织损 害，主要指皮肤和/或黏膜，严重者也可伤及 皮下或/和黏膜下组织，如肌肉、骨、关节甚 至内脏。烫伤是由热液、蒸气等所引起的组 织损伤，是热力烧伤的一种。 Company Logo 5.腰椎间盘突出症的定义 腰椎间盘突出症是由于腰椎间 盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺 激或压迫 神经根、马尾神经所表现出来的一 系列临床症状和体征，俗称“腰突症 ”， 是临床的常见病和引起腰腿痛最主 要的原因，常给患者的生活和工作 带来诸多痛苦，甚至造成残疾，丧 失劳动能力。 Company Logo 二、外二科疾病专科护理常规 1.骨科疾病一般护理常规 2.骨牵引护理常规 3.石膏固定护理常规 Company Logo 1.骨科疾病一般护理常规 （1）、按外科疾病一般护理常规 （
