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1、带状疱疹后神经痛 postherpetic neuralgiapostherpetic neuralgia 1 2 varicella zoster virus (VZV) 3 Primary VZV infection, which usually occurs in children, results in chickenpox (varicella), after which the virus becomes latent in ganglionic neurons along the entire neuraxis. Years later, as cell-mediated imm
2、unity to VZV declines with age or from immunosuppression (such as in organ-transplant recipients or patients with cancer or AIDS), VZV can reactivate to cause zoster (shingles). Zoster is often followed by chronic pain 4 5 6 7 8 9 10 11 带状疱疹后神经痛 临床表现： 沿神经走行的疼痛，在疱疹结痂或愈合 后发生 占9%-14%（60岁中50%，70岁中75% ）
3、女性多见 多见于三叉神经的眼支和胸部 持续烧灼痛或穿刺痛 12 分期： 急性期（即带状疱疹性疼痛，HP)与带状疱疹后 疼痛（PHN)是根据疼痛持续时间长短来划分的。 分为三个时期： 急性期HZ：指出疹最初30天内的疼痛； 慢性期PHN：指急性期后持续疼痛超过三个月者 ； 亚急性期:介于两者之间的为亚急性期。 13 带状疱疹性神经痛 伴疱疹出现 特点: 烧灼样痛 剧痛 电击痛 难以忍受痒 疼痛可在皮疹前,多与皮疹同时出现 14 疱疹后神经痛（PHN) 皮疹消失后3月仍有痛 临床定义多变，1-6月 区域位于急性期痛的区域 持续时间多变 老年人群多 疱疹后10-15% DN4问卷: 医生他评量表 4
4、个问题，共10个选项； 每个选项回答“是”则记1分； 4分时考虑诊断为NeP （敏感性82.9%，特异性89.9%） Bouhassira D, et al. Pain, 2005;114:29-36. 烧灼痛痛性发冷 电击样 蚁走 针刺 麻木 痒 触觉减退 针刺觉减退 触觉感痛 是否 1.Did the pain feel like pins and needles？ 您是否有被针刺般疼痛？ +10 2.Did the pain feel hot/burning? 您出现的疼痛是否如灼烧或如火烧般？ +10 3.Did the pain feel numb? 您出现的疼痛是否有麻刺感？ +1
5、0 4.Did the pain feel like electrical shocks? 您出现的疼痛是否感觉如触电一样？ +10 5. Is the pain made worse with the touch of clothing or bed sheets? 您的疼痛是否会因触碰衣服或床单而加剧？ +10 6. Is the pain limited to your joints? 您的疼痛是否只出现于关节部位？ -10 总分: 最低分=-1 最高分=5 分数越高，患神经病理性疼痛可能性就越大 评分 6 6个问题个问题 ID Pain：患者自评量表 Portenoy R. Curr
6、Med Res Opin 2006;22:1555-1565 结果分析 总分-1012345 分析 基本排除神经病理性 疼痛 不完全排除神 经病理性疼痛 考虑患神经病理 性疼痛 高度考虑患神经病理 性疼痛 发病机制-痛觉传导/调节通路 Adapted from Gottschalk A, Smith DS. Adapted from Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician.Am Fam Physician. 2001;63:1979-84. 2001;63:1979-84. 脊髓背角脊髓背角 外周感受器外周感受器 脊髓丘脑束脊髓丘脑束 外周神经外周神经
7、 外伤外伤 下行调节下行调节 上行传入上行传入 疼痛疼痛 痛觉受上行和下行通路的调节： 上行通路：疼痛从外周神经经脊 髓背角传入大脑，感觉疼痛； 下行通路：来自于大脑的下行传 递可以抑制上行疼痛。神经递质 如NE、5-HT等对外周传来的上行 疼痛的减弱作用即下行抑制作用 非常重要 神经病理性疼痛中-2- 和钙离子的关联 神经损伤 损伤导致 VGCC增多 VGCC被传送到背角的神 经末梢 VGCC数量增加 钙离子内流增加 神经兴奋性增加 疼痛敏感性增加 （释放大量致痛物质） Bauer et al Poster PW304 presented at the World Congress on P
8、ain 2008 19 How to treat PHN 研究 N 药物疗效安慰剂疗效 Watson1982 24阿米替林 67% 5% Max 1982 24阿米替林 47% 8% Kumar 1990 19去郁敏 63% 11% Watson 1992 32阿米替林 44% 马普替林18% Watson 1985 15阿米替林 60% SSRI 7% NNT=2.8 神经病理性疼痛各种药物的NNT（number needed to treat ） 药药物 试验试验 数目 、类类型 中枢性 疼痛 周围围性 疼痛 痛性多 神经经病 疱疹后神 经经痛 周围围神 经损伤经损伤 三叉 神经经 痛 H
9、IV 神经经 病 复合的神 经经病理性 疼痛 三环类 抗抑 郁药 16交叉/4平行4.0(2.6- 8.5) 2.3(2.1-2.7)2.1(1.9-2.6)2.8(2.2-3.8)2.5(1.4-11)NDNSNA SNRI2交叉/3平行ND5.1(3.9-7.4)5.1(3.9-7.4)NDNANDNDND 加巴喷丁/普 加巴林 4交叉/13平行NA4.0(3.6-5.4)3.9(3.3-4.7)4.6(4.3-5.4)NANDND8.0(5.9-32) 阿片类镇 痛 药 6交叉/2平行ND2.7(2.1-3.6)2.6(1.7-6.0)2.6(2.0-3.8)3.0(1.5-74)NDN
10、D2.1(1.5-3.3) 曲马多1交叉/2平行ND3.9(2.7-6.7)3.5(2.4-6.4)4.8(2.6-27)NDNDNDND NMDA拮抗 剂 5交叉/2平行ND5.5(3.4-14)2.9(1.8-6.6)NSNSNDNDNS 利多卡因局 部用药 4交叉ND4.4(2.5-17)NDNANDNDNA4.4(2.5-17) 大麻素2交叉/2平行6.0(3.0- 718) NDNDNDNDNDNDNS 辣椒素11平行ND6.7(4.6-12)11(5.5-317)3.2(2.2-5.9)6.5(3.4-69)NDNANA ND = no studies done; NA = dic
11、hotomized data not available; NS = relative risk not significant An Evidence-Based Algorithm for the Treatment of Neuropathic Pain. MedGenMed. 2007 May 15;9(2):36. 各类药物的疗效和安全性比较 110个随机安慰剂对照双盲试验荟萃分析： 5个阳性对照试验，59个交叉设计试验，51 个平行设计试验。 根据NNT和NNH比较各类药物的疗效和安 全性。 An Evidence-Based Algorithm for the Treatment
12、 of Neuropathic Pain. MedGenMed. 2007 May 15;9(2):36. 各类药物的疗效和安全性比较 抗抑郁药26个试验：（三环类：阿米替林；SSRI：氟西汀，度洛西汀； SNRI：文拉法辛；DNRI：丁氨苯丙酮） 三环类-有效：中枢卒中后疼痛、PHN、糖尿病及非糖尿病性多发神经病 、乳房切除后疼痛综合征；无效：脊髓损伤、幻肢痛、HIV神经病 NNT：三环类2.1-3.1；SNRI 5.1；SSRI 7 NNH：三环类14.7；SNRI 16 抗癫痫药41个试验： 加巴喷丁NNT 5.1 NNH 26.1； 普瑞巴林（糖尿病周围神经病PDN、PHN）NNT 3
13、.7 NNH 7.4； 托吡酯（PDN）3个试验无效（原因：安慰剂的高反应），1个NNT 7.4 ，NNH 6.3 加巴喷丁NNT5.1，说明疗效确切。NNH很高 ，达26.1，说明安全性很好。 An Evidence-Based Algorithm for the Treatment of Neuropathic Pain. MedGenMed. 2007 May 15;9(2):36. （续前页） 阿片类镇痛药11个试验： 吗啡（PHN、PDN、幻肢痛， NNT 2.5） 羟考酮（PHD、PND， NNT 2.6） 两者的NNH 17.1 曲马多（痛性多神经病、PHN， NNT 3.9，N
14、NH 9） NMDA拮抗剂7个试验： 美沙芬（PDN有效，NNT 2.5，PHN无效，NNH 8.8） 美金刚（PDN、PHN、幻肢痛均无效） 利鲁唑 其它： 大麻素4个试验（多发性硬化、臂丛损伤、慢性神经病 NNT 3.2） 辣椒素11个试验（PHN有效 NNT 3.2，PDN疗效不确定） 利多卡因胶或贴4个试验 An Evidence-Based Algorithm for the Treatment of Neuropathic Pain. MedGenMed. 2007 May 15;9(2):36. 24 How to treat PHN Practice Parameter: Tr
15、eatment of Postherpetic Neuralgia An Evidence Based Report of the QSS of the American Academy of Neurology Richard M. Dubinsky, MD; Haidar Kabbani, MD; Ziad El-Chami, MD; Christine Boutwell, MD; and Hassim Ali, M.D. Published in Neurology 2004;63:959-965 25 How to treat PHN 以下为首选治疗 (Level A, Class I
16、 and II): 加巴喷丁 TCA Pregabalin 阿片类 5%利多卡因贴剂 26 How to treat PHN 加巴喷丁和TCA /pregabalin有效, 是一线用药 阿片类二线用药 其他证据少或无效 欧洲神经病协会联盟2010年神经病 理性疼痛治疗药物推荐 疾病类型一线推荐二线推荐 糖尿病痛性神经病 度罗西汀、文拉发辛、 加巴喷丁、普瑞巴林、 三环类抗抑郁药 阿片类药物、曲马多 带状疱疹后神经痛 加巴喷丁、普瑞巴林、 三环类抗抑郁药、利多 卡因 辣椒素、阿片类药物 经典三叉神经痛 卡马西平、奥卡西平手术 中枢性疼痛 加巴喷丁、普瑞巴林、 三环类抗抑郁药 大麻素、拉莫三嗪、阿 片类药
