《危重症酸碱平衡与水电解质紊乱解析》由会员分享，可在线阅读，更多相关《危重症酸碱平衡与水电解质紊乱解析（54页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1 危重病人的水、电解质 和酸碱平衡失调 重症医学系 2 水肿？ 脱水？ 3 水在不同年龄人中所占比例不同 4 学习大纲 l（一）水、电解质失衡 l 1.水平衡 l 2.水钠代谢紊乱：高渗性脱水/高钠血症 低渗性脱水/低钠血症 l 3.钾代谢紊乱：高钾血症/低钾血症 l熟悉高渗性脱水/低渗性脱水、低钾/高钾血症 的病因 l掌握高渗性脱水/低渗性脱水、低钾/高钾血症 的诊断与治疗 5 （一）水、电解质失衡 H+ OH H2O 水平衡 水钠代谢紊乱 钾代谢紊乱 6 水平衡 l水占总体重的55 60% l1/3为细胞外液， 2/3为细胞内液 l细胞外液中分为 组织间液和血浆 组织间液 细胞内液 其他
2、 血浆 7 水平衡 血浆 组织 间液 细胞内液 H2O H2O H2O H2O H2O H2O 血浆承担体内代谢所需物质、代谢废物以及各种介质的运输作用 细胞内液提供代谢场所 组织间液为血液和细胞内液的联系纽带 8 水平衡 l平衡1： l静水压：容器中液体产生的压力，向容器外 l渗透压：溶质产生的对溶剂的吸引力，向容器内 l平衡2： l阳离子：所有带正电荷的离子 l阴离子：所有带负电荷的离子 任何一个平衡被打破都会发生液体和离子的移动 9 正常成人每日水的摄入和排出量 摄入（ml）排出（ml） 饮水1000-1500粪便150 食物水700尿液1000-1500 代谢水300呼吸蒸发350 皮
3、肤蒸发500 合计2000-25002000-2500 10 11 水、钠代谢紊乱 水、钠代谢紊乱 脱水 水中毒 高渗性脱水：失水为主 低渗性脱水：失钠为主 等渗性脱水：水、钠成比例丢失 12 Body fluidBody fluid 血清钠 低容量性低钠血症（ 低渗性脱水） 高容量性低钠血症 （水中毒） 血清钠 低容量性高钠血症（ 高渗性脱水） 血清钠正常 等渗性脱水正常血钠性水 过多(水肿) 13 高渗性脱水诊断 l失水失钠，血浆渗透压升高310 mmol/L l血清钠：145mEq/L-高钠血症 l细胞外液量和细胞内液量均 血浆 组织间液 H2O 细胞内液 H2O 病人明显感觉口渴 皮肤
4、弹性减弱、干燥等脱水的表现 血液浓缩的表现：血色素、白细胞、血小板升高，红细胞压积升高 是血液浓缩的指标 14 水摄入 水源断绝 进食或饮水困难 口渴感障碍 经呼吸道：过度通气 经皮肤：发热、甲亢、出汗 经肾：中枢性尿崩症 肾性尿崩症 渗透性利尿 经胃肠道：腹泻、呕吐 水丢失 高渗性脱水 病人虽口渴、却无 水喝或不能喝水 高渗性脱水原因 15 高渗性脱水治疗 1.去除病因 2.单纯失水： l判断失水量 女性需水量（毫升）3公斤体重（实测钠浓度140） 男性需水量（毫升）4公斤体重 （实测钠浓度140） l补充失水量 l第一个24小时应当补充总需要量的一半 l其中前1000毫升可以较快速度给入
5、l以后速度应当放慢，以防止出现水中毒 l自第二个24小时起应当根据病人的具体情况调整液体治疗 3.液体选择：失水失钠：补水为主，补钠为辅。以补充5%葡萄 糖为主，有糖尿病的病人，可以考虑使用0.45%的盐水 补水为主 补钠为辅 16 低渗性脱水诊断 H2OH2O 病人感觉口渴不明显 皮肤弹性减弱、干燥等脱水表现不明显 早期出现难以预见的休克 血液浓缩的表现：血色素、白细胞、血小板升高，红细胞压积升高是血液浓 缩的指标 H2OH2OH2OH2OH2OH2O H2OH2O l失钠失水 l血清钠130mmol/L， l血浆渗透压小于280mmol/L， l伴有明显的细胞外液 17 长期利尿 Addi
6、son病 急性肾衰竭多尿期 消化道 皮肤 体腔 经肾丢失 肾外丢失 低渗性脱水原因 18 (1)防治原发病，避免不当处理。 (2)恢复细胞外液容量和渗透压：补等渗或高渗盐水， 应注意纠正血钠速度不易过快。 l一般主张血钠每小时提高0.51mmol较安全，达到 补钠目标为130mmolL。 l需补充的钠量（mmol）血钠的正常值（mmol L）血钠测得值（mmolL）体重（kg）0.6（ 女性为0.5） l 当天先补给计算值的1/2量，以17 mmol Na+相当于 1g钠盐计算，加每天正常需要量46g，其余一半钠 ，可在第二天补给。 (3)防止休克：抗休克处理。 低渗性脱水治疗 等渗或高 渗盐
7、水 19 钾代谢紊乱 20 体钾 多摄多排 少摄少排 不摄也排 肾 消化道 5-10mmol 90% 汗 0-10mmol 食物 50-200mmol ECF 血钾 3.5-5.5 mmol/L 钾140- 160mmol/L K+ 90% ICF 1.4% 骨钾7.6 跨细胞液钾1 钾的正常代谢 21 钾的生理功能 1.维持新陈代谢 2.参与渗透压和酸碱平衡的调节 3 维持细胞膜静息电位和神经肌肉 和心肌的正常兴奋性 H+ K+ Na+ ATPE K + K+ 通透性 K+ + + + + + + + + + + + + + + 22 概念 Serum K + 3.5mmol/L 低钾血症
8、皮肤皮肤 消化道消化道 肾肾 体钾体钾 ECFICF 血钾血钾 3.55.5mmol/L 1 1 皮肤皮肤 消化道消化道 肾肾 体钾体钾 ECFICF 血钾血钾 3.53.5 mmol/Lmmol/L 食食物物 3 3 KK + + 2 2 3. 摄入过多 1肾排钾减少 2钾移出细胞外 高钾血症原因 28 1.对肌肉组织的影响 肌肉组织兴奋性增高，手足感觉 异常、疼痛、膝健反射亢进、轻度 肌肉震颤 严重高钾，神经肌肉兴奋性反而 降低，肌肉无力、膝键反射减弱， 甚至出现呼吸肌麻痹 2.对心脏的影响：引起室颤和心跳停 止对心肌兴奋性、传导性、自律性 、收缩性的影响。 3.代谢性酸中毒：反常性碱性尿
9、 高钾血症诊断 29 1.防治原发病 2.降低血钾 （1）注射葡萄糖和胰岛素 （2）应用碳酸氢钠 （3）使钾排出体外 阳离子交换树脂、腹膜透析、血液透析 3.拮抗钾的毒性：钙剂、钠盐 提高提高PHPH 拮抗拮抗KK 高钾血症治疗 30 二、酸碱平衡 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 31 学习大纲 l熟悉代谢性酸中毒/碱中毒、呼吸性酸 中毒/碱中毒的病因 l掌握代谢性酸中毒/碱中毒、呼吸性酸 中毒/碱中毒的诊断与治疗 32 进食 C内和 C外缓冲 CO2 H2CO3 CO2 非挥发 性酸 呼吸 调节 肾 调节 消化 吸收 C内代谢 图：酸碱的生成、缓冲与调节 排出(与尿液
10、 缓冲碱结合) 33 血气报告上的数值指标 l血液酸碱度 lpH l血液气体值 lpCO2 lpO2 l温度校正值 lpH lpCO2 lpO2 l氧状态 lSaO2 lP50 l酸碱状态 lHCO3- lSBE lABE lSBC 34 pH acidosisalkalosis respiretory HCO3-HCO3-PaCO2PaCO2 metabolicmetabolicrespiretory 35 酸碱失衡的类型 单纯酸碱失衡 混合酸碱失衡 三重酸碱失衡 呼酸 呼酸+代酸 呼碱+代酸+代碱 呼碱 呼酸+代碱 呼酸+代酸+代碱 代酸 呼碱+代碱 代碱 代酸+代碱 呼碱+代酸 36 代
11、谢性酸中毒 l代谢性酸中毒（metabolic acidosis)指细胞外 液 H+增加和（或）HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3- 减少为特征的酸碱平衡紊乱。 l(1)HCO-3原发性下降22 mmol/L l(2)PaCO2代偿性下降， 但必须符合预计PaCO2=1.5HCO-3+82的范围 代偿极限 10mmHg l(3)pH下降 l(4)若为高AG代酸，则AG升高 37 代谢性酸中毒的原因及机制 经消化道丢失 1、HCO3-直接 经肾脏丢失：a、型肾小管 丢失 b、碳酸酐酶抑制剂 经皮肤丢失：大面积烧伤 产酸过多：a、乳酸酸中毒、 b、酮症酸中毒 2、H过多 摄入酸过多：a、水杨酸酸
12、中毒 b、含氯成酸性药物摄入过多 排酸减少：a、GRF降低， b、型肾小管酸中毒 3、高钾血症 38 （一）、对心血管系统的影响： 1、心脏 、心律失常 、心肌收缩力 2、血管：对儿茶酚胺的反应性下降. (二)、对中枢神经系统的影响： 、表现：乏力、知觉迟钝、嗜睡、昏迷 (三)、代酸的血气特点： lpH lHCO3- lAB、SB、BB，AB27 mmol/L l(2)PaCO2代偿性升高 但必须符合预计 PaCO2=40+0.9HCO3-5 的范围 代偿极限55mmHg l(3)pH升高 46 1. H+丢失 2. HCO-3 摄入过多 v碳酸氢盐摄入过多 v大量输注库存血 原因和机制 代谢
13、性碱中毒代谢性碱中毒 （一）、酸性物质丢失过多 、经消化道丢失：呕吐、胃液引流 、应用利尿剂 、经肾脏丢失： b、肾上腺皮质激素过 多 （二）、H移向细胞内 低钾血症 47 代谢性碱中毒诊断 一、中枢神经系统功能紊乱： 躁动不安，神经错乱，谵妄 二、对神经肌肉的影响： 四肢乏力、感觉异常、抽搐、肌肉痉挛、喉痉挛。 三、低钾血症 四、血气分析 HCO3- SB、AB、BB、BE均 BE负值加大 PaCO2代偿性,AB SB 代偿公式 PaCO2=正常PaCO2+0.7HCO3-5 代偿极限为55mmHg 48 代谢性碱中毒治疗 1、积极防治原发病，消除病因。 2、合理用药纠正碱中毒。 氯化物反应
14、性碱中毒 轻症患者，口服或静滴等张或半张的盐水;重症患者 （血浆HCO3-4550mmol/L，pH值7.65）可静脉 缓输0.1mol/L的盐酸。 补钾 纠正碱中毒不宜过于迅速，一般也不要求完全纠正。 关键是解除病因（如完全性幽门梗阻），碱中毒就很 容易彻底治愈。 49 l间断性呕吐1周入院。pH 7.48，PCO2 48 mmHg ，HCO3-36 mmol/L l诊断？ l预计 PCO2=40+0.9(36-24)5=40+10.85 =45.8-55.8 mmHg 实测PCO2 48 mmHg落在此范围内 l结论：代碱 CASE REPORT 3 50 呼吸性碱中毒 l指因肺过度通气导
15、致血液中的PaCO2原发性下降而引起 pH值增加的一种酸碱紊乱 l(1)PaCO2原发性下降35 mmHg l(2)HCO3-代偿性下降 急性呼碱必须符合预计 HCO-3=24+0.2PaCO22.5的范围 代偿极限为18 mmol/L 慢性呼碱必须符合预计 HCO-3=24+0.5PaCO22.5的范围 代偿极限为1215 mmol/L l(3)pH升高 51 呼吸性碱中毒原因 1、低氧血症和肺疾病 2、呼吸中枢受到直接刺激 3、机体代谢旺盛 4、人工呼吸机使用不当 52 呼吸性碱中毒诊断 1、中枢神经系统：头疼、头晕、易激动 2、神经肌肉：四肢感觉异常、胸部发紧、口周麻木感 ，严重时有意识模糊、全身抽搐， 3、低钾血症 4、血红蛋白氧离曲线左移：氧在组织中不易释放 5、血气分析 PaCO2 ABSB 肾脏代偿后，AB、SB、BB均，BE正值 53 l患者突
