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1、南京中医药大学 硕士学位论文 龙柴方治疗慢性乙型肝炎肝郁脾虚，湿热内阻证的临床研究 姓名：陆霜红 申请学位级别：硕士 专业：中医内科学 指导教师：李春婷 20090601 摘要 摘要 一、研究目的：本课题选用龙柴方为研究药物，观察慢性乙型肝炎肝郁脾虚，湿热内 阻证患者治疗前后临床症状、微观检测指标的变化，进一步证实其疗效；并结合现代药理 研究结果，对其临床疗效进行科学、客观、合理的分析。 二、研究方法：根据随机分组的原则，将已确诊为慢性乙型肝炎肝郁脾虚、湿热内阻 证患者6 0 例按比例分为治疗组与对照组各3 0 例。治疗组用龙柴方，对照组予复方益肝灵。 疗程为6 个月，观察两组患者治疗前后临床
2、症状、体征、肝功能、乙肝病毒标志物的变化， 并参照“中药新药治疗病毒性肝炎临床研究指导原则慢性乙型肝炎疗效判定标准，比较 两药的治疗效果。 三、研究结果：1 两组临床综合疗效比较：治疗组显效率为1 6 7 ，有效率为7 6 7 ， 总有效率为9 3 4 ；对照组显效率为3 3 ，有效率为6 6 7 ，总有效率为7 0 O ，两组相 比治疗组均高于对照组，临床综合疗效比较有统计学差异( P 中度 轻度组，中医辨证以瘀血阻络型为主，肝内型胶原免疫组化及血 清肝纤维化指标均相对较高 2 6 3 。 ( 四) 肝肾亏虚是病变发展的结果 慢性乙型肝炎的直接原因虽然是病毒感染，但与肾关系密切，病则肝失疏泄
3、，疏泄不 及则。肾失气化，疏泄太过则子盗母气，肾气受损，而现肝实肾虚。肝失疏泄脾失健运，先 天肾气得不到后天充养而出现肾虚之证。又乙肝病情缠绵，迁延不愈，携带病毒旷日持久， 必然暗耗肾精，所谓“五脏之真，惟肾为根“ 、“五脏之伤，穷必归肾，故肾脏亏虚是慢 性肝炎的重要病机和必然归宿1 ：2 7 3 研究表明，慢性乙肝的发生发展与机体免疫功能相关， 而中医的正气，真气与现代医学的免疫功能虽然不能完全等同，但确实存在很大的相同之 处，因此，通过中医药调补正气，可以提高机体的免疫力，调节免疫功能啪】。人体正气之 中的元气根于肾，为肾精所化。可以认为，肾之虚与不虚和慢性乙型肝炎的发病、发展及 转归有着
4、密切的联系。现代免疫学认为，参与免疫反应的主要细胞均来源于骨髓中的多能 干细胞，中医认为肾主骨、生髓，这也可推论免疫活性细胞的生成与中医的肾有密切关系。 因此，肾虚者免疫反应低下，其免疫功能不足以清除体内病毒，此乃是造成肝炎病毒持续 感染的主要原因。而运用调补肝肾法治疗慢性乙型肝炎不仅符合中医对慢性肝炎的认识， 也从现代医学的理论上得到了一定的支持眩掣。 二、慢性乙型肝炎的中医辨证分型 慢性乙型肝炎的辨证历来是极其复杂的，有人从舌象、证候与实验室指标相互关系的 角度出发将慢性乙型肝炎分为肝胆湿热型、肝脾两虚型、肝肾阴虚型、肝脾瘀血型C 3 0 这 8 南京中医药大学硕士学位论文 种分型基本代表
5、了目前治疗慢性乙型肝炎中医分型辨证治疗的方法；常洁等呤通过对南 京、无锡、扬州地区1 7 8 1 例慢性乙型肝炎患者进行了回顾性调查分析，得出中医证型分 布情况：肝胆湿热型和肝郁脾虚型分别占总数的3 7 1 和3 3 9 ，其次是瘀血阻络型，占 1 7 7 ，肝肾阴虚型和脾肾阳虚型较为少见，分别占7 6 和3 8 。说明慢性乙肝的病机主 要是湿热、脾虚和血瘀，在慢性乙肝病程中，肝胆湿热、肝郁脾虚和瘀血阻络不仅是主要 病机，而且三者相互滋生、搏结为患。叶永安等b 2 1 通过计算机检索和手工检索国内外有 关中医药治疗慢性乙型肝炎的文献，将符合纳入标准的5 2 2 篇文献进行证型分布情况统计 和评
6、价，得出结论：肝郁脾虚和湿热内阻是慢性乙型肝炎最主要的证型。 三、慢性乙型肝炎的中医药防治 近年来有关慢性乙型肝炎治疗的药物研究取得了很大的进展。现有的抗乙型肝炎病毒 药物主要是通过阻断病毒复制周期中的穿入、核酸和蛋白质的合成抑制病毒复制以及增强 机体免疫能力来抑制病毒的复制。拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦是近年来核苷类药物治 疗乙肝的常用药，可以使H B V - D N A 很快减少，但长期使用易产生耐药性；干扰素、白介 素等也是通过抑制H B V 来达到治疗效果，但抗病毒疗效在众多的研究报道中差异很大， 近期应答率一般为3 0 - - - 5 0 左右，远期应答率则更差，价格昂贵，对大多数患
7、者来说难 以承受。我国中药资源十分丰富，传统的中医理论治疗乙型肝炎有独特的疗效。因此，乙肝 的治疗除辨证准确，选方合理外，筛选有效抗乙肝病毒的中药或组方是疗效保证的关键。 ( 一) 辨证分型治疗 樊春华等口引在整体观念和辨证论治的原则指导下将慢乙肝分为肝胆湿热、肝郁脾虚、 瘀血阻络、肝肾阴虚、脾肾阳虚等，其中肝胆湿热证宜清热利湿退黄，方选茵陈蒿汤、龙 胆泻肝汤或甘露消毒丹等，同时注意药性苦寒，不宜久用，以免损伤脾阳，勿忘固护脾胃： 肝郁脾虚证治宜健脾疏肝解郁，方选参苓白术散、柴胡疏肝散、小柴胡汤或逍遥散加味， 肝“体阴而用阳，疏肝不忘与柔肝合用，防止疏泄肝郁太过而损伤肝体；瘀血阻络证以 活血化
8、瘀散结法，方选桃红四物汤、膈下逐瘀汤或血府逐瘀汤等，活血当少用破血之品， 以防出血；肝肾阴虚者宜柔肝滋肾养血，方选一贯煎、知柏地黄丸或补肝汤加减，柔肝养 阴不可过于滋腻，以免碍脾伤胃，运化失利；脾肾阳虚者拟法温肾扶阳益脾，可选用附子 理中汤、右归丸或肾气丸加味，但温热之品不宜重用久用，防止伤阴。管益红等b 4 1 从内 经“肝藏血“ 的角度强调了补肝阴法在乙肝辨证治疗中的重要作用，并创立了解毒凉血 护阴法、健脾柔肝法、疏肝和血柔肝法、化瘀散结补阴法、温阳利水护阴法、滋补肝肾法： 分别选用牛黄解毒丸、归芍六君汤、逍遥散、血府逐瘀汤、附子理中汤和五苓散、一贯煎 加减。薛焕德等口习对8 0 例慢性活
9、动性乙型病毒性肝炎患者进行分析，主证分为：湿热中 阻型，方选茵陈蒿汤或龙胆泻肝汤加减；肝郁脾虚型，方选逍遥散加减；肝肾阴虚型，方 选一贯煎加减；瘀血阻络型，方选膈下逐瘀汤加减。结果：湿热中阻型3 3 例中，有效2 9 例( 8 7 9 ) ，无效4 例( 1 2 1 ) ；肝郁脾虚型2 7 例中，有效2 2 例( 8 1 5 ) ，无效5 例( 1 8 5 ) ； 脾肾阳虚型1 2 例中，有效5 例( 4 1 7 ) ，无效7 例( 5 8 - 3 ) ；瘀血阻络型8 例中，有效 9 第一章理论研究 5 例( 6 2 5 ) ，无效3 例( 3 7 5 ) 。其中湿热中阻、肝郁脾虚型疗效与肝肾
10、阴虚型相比有 显著性差异( P O 0 5 ) ， 具有可比性。由于本次研究疗程不长，治疗组无黄疸、肝掌、蜘蛛痣体征出现，对照组仅 有2 个，无法进行统计学比较。见表3 表3 两组病例主要症状及证候积分比较 l a d l e3c o m p a r i s o nO tm a l ns y m p t o m sa n di n t e g r a ls y n d r o m e si nt h et w oj z r o u p s 症状治疗组对照组tP ( 三) 肝功能比较 治疗组与对照组治疗前肝功能检查结果( 包括A S T 、A L T 、A L B 、G 、Y G T 、 T B
11、 i L 、D B i L ) 在治疗前检查结果比较均无统计学差异( P 值均 0 0 5 ) ，见表4 1 6 南京中医药大学硕士学位论文 表4 两组治疗前肝功能检查结果比较 T a b l e4c o m p a r i s o no fp r e - t r e a t m e n tl i v e rf u n c t i o ni nt h et w og r o u p s 肝功能治疗组对照组tP ( 四) 病毒标志物比较 两组治疗前比较H B V 感染标志物，经统计学检验三个指标无显著性差异( ， 0 0 5 ) ， 见表5 表5 两组治疗前乙肝病毒感染标志物比较 T a b l
12、 e5 c o m p a r i s o no fp r e - t r e a t m e n tH e p a t i t i sB v i r u sm a r k e r si nt h et w og r o u p s 标志物组别例数 治疗前阳性例数( )，P H B s A g 治疗组3 03 0 U S e A g H B V D N A 对照组 治疗组 对照组 治疗组 对照组 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 2 50 0 4 90 9 7 6 2 7 2 7 2 6 上述治疗前各项检测表明，治疗前两组性别、年龄、病程、主要症状、肝功能、病毒 标志物比较等方面
13、均无统计学差异( P O 0 5 ) ；提示影响两组疗效的主要因素基本具有均衡 性，表明两组具有可比性 第二节治疗结果 一、对总体疗效的影响 ( 一) 临床综合疗效的影响 两组两个疗程结束后，治疗组3 0 例中，显效5 例，占1 6 7 ，有效2 3 例，占7 6 7 ， 无效2 例，占6 6 ，总有效率9 3 4 ；对照组中，显效1 例，占3 3 ，有效2 0 例，占6 6 7 ， 无效9 例，占3 0 0 ，总有效率7 0 0 。治疗组在显效率、有效率、总有效率均高于对照 组，经统计学检验有明显差异性( P 3 次日 不欲饮食，食量减少 纳差无稍差，食量减少 1 2 嗳气无 1 0 次日
14、恶心呕吐无偶有恶心时有恶心，偶有呕吐恶心频频，时有呕吐 口苦无偶有口苦时有口苦整日口苦 口干无偶有口干时有口干整日口干 烦躁易怒无 有时情绪不稳时有，但能控制 经常，难以控制 肝掌、蜘蛛 有2 4 个蜘蛛痔，可见肝可见蜘蛛痔 4 个，并见 痔 无偶见蜘蛛痔 掌肝掌 黄疸无仅见目黄身目俱黄，但黄色不泽身目俱黄，黄色鲜明 致谢 致谢 光阴荏苒，时间如梭，三年的学习生涯即将结束，其间，有快乐，也有煎熬，但更多 的是收获。三年的学习经历，为我今后的工作打下了坚实的理论和实践基础，使我的医疗 技术水平又上新台阶。值此论文即将完成之际，特向关心和支持我的各位老师、同学和家 人表示深深的感谢和敬意。 首先衷
15、心感谢导师李春婷老师对我的辛勤教诲，李老师在学习、工作、生活各方面都 给予我无微不至的关怀，她高尚的人品、严谨认真的治学精神、吃苦耐劳的工作态度、谦 和温良的处世方法以及渊博的学识、精湛的医术使我受益终生。 其次，非常感谢南京中医药大学金实教授、江苏省中医药研究院实验室主任朱方石教 授对我临床学习、生活的关心，对论文撰写的指导。你们的指引是我人生的一笔宝贵财富， 我铭记在心。 最后感谢江苏省中医院消化科全体医护人员对我学习和工作上的关心和帮助。为此， 谨向沈洪主任、叶柏主任、周晓虹主任、徐艺老师、肖君老师等致以真诚的谢意；感谢我 的同门、室友、师弟师妹等在学习和生活上鼎立相助；并向所有未提及的给予我帮助和支 持的各位老师和朋友一并致谢。 陆霜红 二零零九年五月
