创伤的分级救治.

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1、 与 创伤分级救治 王刚 创伤 内容 创伤概念 1 创伤分类 2 临床表现 3 分级救治 4 创伤的概念 创伤一词现在被 广泛应用，泛指 对人体，甚至包 括了对情感、精 神的一切损害。 现代创伤 医学上的创伤常 指：机械因素引 起人体组织或器 官的破坏。 现代创伤的起源在国际上尚没有统一标 志性的界定。 美国在上世纪中叶就已经具有相当规模 的创伤中心，仅1980年1991年就拥创 伤中心的医院471家。 我国尚无专业的创伤中心，我国的创伤 中心常隶属于急救中心，标志性的急救 中心应是北京急救中心（含创伤中心） 。 创伤分类 体表损伤 骨肌肉损伤 内脏器官损伤 按组织器官分按组织器官分 头部 脊

2、柱四肢 腹部 胸部 颈部 按解剖部位分按解剖部位分 一、典型性创伤： 摔伤、车祸伤、刀刺伤、斗殴伤等等 二、非典型性创伤： 含义指机械因素非第一因素而造成的 机体损伤，常因疾病而引发创伤，婴 幼儿摇篮损伤、咳嗽致肺大泡破裂、 乘车急刹车摔倒至脑震荡，甚至出现 硬膜外血肿等。这种情况常常会以原 发病为主要表现，极易导致误诊。 创伤的临床表现 临床表现 共性 疼痛 肿胀、出血 休克、昏迷等等 骨折红肿热痛 气胸胸闷气憋 等等 非共性 创伤病人的治疗流程 纠差 再评估 诊疗 评估 创伤救治的四流程 创伤的分级救治 创伤分级救治源于对生命 危险程度的降阶梯思维救治 策略干预措施的思考。 Phase 1

3、Phase 2Phase 3 先救命后治伤 着眼危重处, 稳定生命征, 伤情治疗 最快捷最 有效治疗 手段迅速 控制伤情 v损伤严重程度 v时间管理 v所占用的医疗资源 v救治手段 分级救治的基点 基点之一 损伤严重程度评估 近年来,面对创伤日益增多、伤情更为严重 复杂的现实,创伤工作者在创伤学所涉及的各 个领域进行了不懈的深入研究,并取得了丰硕 成果。创伤评分评价创伤严重程度的量化标 准,已成为研究伤员院前急救、院内救治和 ICU监护治疗必不可少的客观指标。 基点之一： 院外评估 1、院外指数 院外指数简称PHI（prehospital index）。本方案用收缩期血压、脉率、 呼吸状态、神

4、志4项生理指标做为评分参 数，每项又分为3或4个级别，伤员4个参 数得分之和即为其PHI；对胸或腹部有穿 通伤者在其PHI分值上加上4分为其最后分 值。 一、首次评估方法 参数级别级别分值值参数级别级别分值值 收缩压缩压 （kPa ） 13.30呼吸正常0 11.513.51费费力或浅3 10.013.3210次/min或需插管5 09.865神志正常0 脉率（次/min ） 1203混乱或好斗3 511190无可理解的语语言5 505 PHI评分 03者为轻伤,死亡率为0,手术率为 2%;4 20者为重伤,死亡率为16.4%, 手术率为49.1%； PHI判别重伤的灵敏度为94.4%，特异

5、度为94.6%，均优于其他院前评分。 基点之一 2.CRAMS评分（略） 3.创伤记分法简称TS 院内评估： 损伤严重评分（injury severity，ISS ） 轻度 体表 全身疼痛；小裂伤，小挫伤，擦伤（需包扎者）；撕脱伤100ml；颅内压升高；颈椎4以下损伤，伴四肢截瘫; 主要呼吸道堵塞 胸部 胸部外伤，伴有重度呼吸困难（气管裂伤、纵膈积血）；主动脉破裂；肺叶撕裂 伴张力性气胸；心肌挫伤或破裂，伴有循环障碍 腹部 腹腔脏器（除脾、肾外）或血管破裂、撕脱或严重破裂伤；如肝、肝胰、胃十二 指肠、大肠、动静脉 四肢 多发性开放性四肢骨折 ISS评分是将人体分为6个解剖区域： 体表、头颈部、

6、面部、胸部、腹部、 四肢和骨盆。 损伤程度分为5个等级： 0级，无损伤； 1级，轻度损伤，记1分； 2级，中度损伤，记2分； 3级，重度损伤，记3分； 4级，重度损伤，危及生命，记4分； 5级，危重损伤，不能肯定存活，记5 分。 4、简明创伤分度（abbreviated injury scale，AIS（略） 5、创伤病人存活概率预测方法 TRISS （略） 基点之一 器官损伤分级（OIS） 肝脏损伤分级 注：级以下多处伤分级增加一级 级别级别伤伤情AIS 血肿肿包膜下，表面积积10%2 撕裂包膜撕裂，深度1cm2 血肿肿包膜下，表面积为积为 10%50%2 实质实质 内，直径10cm2 撕裂

7、深13cm，长长10cm2 血肿肿包膜下，表面积积50%或扩扩展性3 包膜下或实质实质 内血肿肿破裂3 实质实质 内各有肿肿直径10cm或扩扩展性3 撕裂深3cm3 撕裂实质实质 撕裂累及一叶的25%75%4 或局限于一叶内的13段 撕裂实质实质 撕裂累及一叶的75%或一叶内多于3段5 血管肝后静脉（如肝后下腔静脉，肝中央主静脉5 血管肝脏脏完全撕脱6 ICU评分：APACHE(急性生理功能和慢性健康状 况评分系统 ) 评分 B项记分为： 44岁为0； 4445岁为2； 5665岁为3； 6675岁为4； 75岁为5。 C项记分方法是：有严重器官系统功能不 全或免疫损害，经非手术或急诊手术者为

8、 5；经选择性手术者为2；无上述情况者为 0。免疫损害是指接受化疗、放疗、长期 或尤其是激素治疗者，或有白血病、淋巴 瘤、爱滋病等。 APACHE(急性生理功能和慢性健康状 况评分系统 ) 评分分值为A、B、C 三项之和，其最高值为71，一般患者 多为55以下，若分值增加，患者死亡 危险亦增大。按照Knaus公式计算出患 者的危险程度R，如R=0.17则有院内死 亡的危险。 基点之一 常采用APACHE 评分 将APACHE 评分分值和 时间形成坐标，检验治疗方案 是否正确，和病人对治疗的 反应。 分 值 时间（ 天） 二、再次评估 基点之二 1.时间管理 “黄金一小时(golden hour

9、) 美国马里兰大学的休克创伤中心创 始人考莱( R . Adams Cowley) 并提出 了著名的“黄金一小时(golden hour)”理 念。 他说在生存与死亡之间存在一个“黄 金一小时”，如果患者伤情严重，那么 只有不到60 min的时间能争取生存。虽 然患者可能不是在那段时间内死亡， 但可能在两三天甚至两周后死亡，但 是在那一小时内发生在患者体内的改 变已经是不可恢复了。 2.白金10分钟 在黄金一小时的理念上 ，人们进一步发展，经 过长期的实践，人们发 现部分创伤，若在十分 钟内得不到救治，就会 导致严重的后果甚至死 亡，例如需CPR救治的病 例. 3.白银时间 病人创伤后在4小时

10、内需紧急救治。 4.白布时间 这是业内人士常提到的概念，部分病 人创伤后在6小时内得不到救治，其后 果是死亡。 基点之三：医疗资源运用 器械 创伤病人使用医疗资源（如AED、自动 心肺复苏仪、呼吸机、心电监护仪 /CT/MRI/TDS/B超等）从某种意义上说， 它表达了患者的严重程度，患者的致伤 致残率高，占用的医疗资源也就多，也 更要求医生使用更多的救治手段。 人力 首先考虑占用医务人员的人力资源的量 ，作为一个评估基点，如一个重危病人 的抢救需要一组或两组医护人员 财力运用 程度 主要是指医疗费用支 出的多少，及其承受 能力的评估。 包扎包扎 固定固定 止血止血 搬运搬运 一.常规手段 基

11、点之四创伤分级治疗之手段 非限时 性手术 二.超常规手段 ：1.CPR 1.评估周围环境安全 。 2.判断意识： 3.立即呼救： 4.摆放体位： 5.C建立人工循环： 6.A开放气道： 7.B人工呼吸：如无 呼吸，立即使用简易 呼吸器、面罩通气2 次， 8.胸外按压与人工呼 吸比率： 30:2。 2.紧急手术概念 是指患者需要在30分钟内行手术治 疗的病人，常指心脏破裂、大血管 损伤、张力性气胸等等 v损伤控制 损伤控制外科（damage control surgery,DCS）,即先控制危及生命的原发性 损伤，维持机体内环境稳定，使患者安全 度过创伤急性反应期，以后再行二次确定 性手术治疗。

12、 Stone首先（1983）提出 损伤控制性手术（damage control surgery,DCS） 早期简化手术 复苏 二期确定手术 DCS适应证的选择和优先 手术原则并非所有创伤病人都需施行损伤控 制手术，一般凡ISS16分，预计手术时间 2小时的患者，按“损伤控制”纳入条件： （1）酸中毒pH7.3； （2）T35； （3）凝血障碍PT16秒，PTT50秒； （4）复苏中循环不稳； （5）内脏高度肿胀，腹腔无法关闭； （6）大量失血，预计输血超过10单位； （7）创伤部位含有：AIS16的损伤； 胰十二指肠损伤；腹部大血管损伤。 4.限时手术： 是指创伤病人需在2小时以内手术，否 则

13、会导致严重的后果，例如：多发伤 、复合伤（肝脾破裂、颅内出血、颅 内血肿、血气胸、大的静脉损伤）等 等 分级救治的核心内 涵 第一优先： 呼吸速率10次/min或29次/min 血液循环脉搏 120次/min 毛细血管再充血2秒钟 清醒程度：不能回答问题或按指令执 行 第二优先 清醒程度：能回答问题或按指令执行 第三优先 伤者可以行走 生理指标 第一严重诊断 可预见性的致死性损伤 心脏破裂，开放性颅脑损伤，血气 胸，张力性气胸、肝、脾、胰的五级 损伤等等 第二严重诊断 各种严重内脏损伤，如肝胆脾胰 34级损伤、大静脉损伤、血气胸、颅 内血肿、脊髓损伤、胃肠道损伤、泌 尿系统损伤等。 第三严重诊断 浅表肌肉损伤、单纯骨损伤、低级 别内脏损伤 三级 二级 一级 创伤分级救治即是在治疗时，以患者损 伤严重程度、占用医疗资源多少以及对 救治手段的不同要求为基点、分清轻重 缓急，从严重创伤到一般创伤，从迅速 致命伤到一般损伤依次鉴别处理的方式 ；意在救治时抓住威胁患者生命的主要 矛盾，最大可能使危重病人得到优先救 治，达到提高抢救率、降低致残率的目 的，重点是强调对严重创伤、多发伤、 复合伤的及时有效治疗。是提高医疗质 量的基础。