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1、临时起搏术 起搏治疗历史 永久植入型起搏试验及应用阶段 - 1958 年全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手 术在瑞典完成 - 1967 年按须型起搏器问世 VVI / VVT - 1977 年双腔技术标志着进入生理性起搏时代 - 1978 年开发并应用可程控技术 - 1982 年频率适应性技术应用于临床 - 1997 年自动化技术应用于临床 - 1998 年三腔技术应用于临床 - 2003 年起搏器全数字化技术开发成功 原理 n 人工心脏起搏系指用特定的脉冲电流刺激心脏， 使心肌除极，引起心脏收缩和维持泵血功能。 心 脏起搏是症状性缓慢性心律失常的有效治疗方法 ，同时也是治疗药物难以控制的顽
2、固性快速性心 律失常或药物治疗有矛盾的复杂性心律 失常的有 效技术。此外，心脏起搏还用于心脏病的诊断、 心脏电生理研究、麻醉、手术和心脏侵入性检查 的心脏保护。 n紧急心脏起搏常采用经静脉心内膜起搏或无创性 体外心脏起搏。 此外，尚有经食管心脏起搏、经 胸腔心肌起搏 和心外膜起搏等。 类型 n（1）单腔起搏器（心室或心房）：可作按 需 起搏，也可作固定频率起搏。可调频率 为30 180次/min。用于缓慢型心律失常 和超速抑制终止快速型心律失常。 n(2）双腔起搏器（房室顺序起搏）：主要 用于心脏手术所致暂时性房室传导阻滞， 以维持正常心功能。冲动后，自动安排脉 冲发放周期的反应方式。又可分为
3、触发型 同步起搏器（AAT， VVT）和抑制型同步 起搏器（AAI，VVI）， 后者又称为按需起 搏，目前应用最多。 导线和电极 n临时性起搏应用双极导管电极，金属导线 用抗折强度较高的不锈钢，外部用塑料包 鞘，质地稍硬而有弹性，易经静脉插送。 导管顶端电极（端电极或称阴极） 为柱形 平头状，容易拔除；另一电极 （环电极或 阳极）距端电极1cm处，呈环状。两个电 极的导线在导管内相互绝缘。 n导管电极可分为单极和双极。一个电极接 触心脏，另一个电极接触心脏以外的组织 者称为单极起搏导线，两个电极都接触心 脏者称为双极起搏导线。起搏电极经静脉 置人心腔，与心内膜接触称为心内膜电极 ，为目前人工心
4、脏起搏术中最常用的电极 。 n心外膜电极需经胸腔植入缝在心外膜上， 现用于心脏外科手术病人。心肌电极呈线 形或稍呈螺旋形插入或旋入心外膜下心肌 ，通常用于心脏手术后即刻出现心脏传导 阻滞的患者，若为暂时性阻滞，恢复后即 可拔除。 电源 n体外携带式起搏器供电的电池可随时更换 ，一般无严格要求，可用9V的锌汞电池或 锌锰电池。 脉冲发生器的分类 n临时性人工心脏起搏属短时应用，通常使 用双极起搏导管电极，起搏器放置在体外 ，起搏电极放置时间一般不超过4 周。 临时性人工心脏起搏适应症 n 1、治疗性起搏 n 2、保护性起搏 n 3、诊断性起搏 1、治疗性起搏 n（1）缓慢心律，各种原因引起的房室
5、传 导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏 伴 心源性脑缺氧综合征（阿-斯综合征） 发作 或近乎晕厥者。 (2)急性心肌梗死 n新发生的室内双支或三支传导阻滞，作预防性 起搏。 n急性前壁心肌梗死出现二度型或三度房室传 导阻滞。 n急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室传导阻 滞，经药物治疗无效或伴有血流动力学改变者。 n严重心动过缓，窦性停搏伴低血压、晕厥、 心 绞痛、末梢循环不良而阿托品不能纠正者。 n（3）各种原因引起Q-T间期延长，并发尖 端扭转型室性心动过速。 n（4）原发性室速、室颤、心脏骤停。 n（5）阵发性室上性心动过速、心房纤颤、 心房扑动需行超速抑制治疗。 2、保护性起搏 n（1）
6、有慢性心脏传导系统功能障碍者进行大手术 、妊娠分娩、心血管造影时。 n（2）冠心病者行冠状动脉造影术、左室造影术、 PTCA或瓣膜病患者行球囊扩张瓣膜成形术时。 n（3）心肌病或疑有窦房结功能不全的心脏病患者 行心房颤动、心房扑动或室上性心动过速电复律时 。 n（4）心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更 换起搏器时。 n (5)已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又需电击 除颤时，可预先安装临时起搏器，以预防电击后心 脏静止。 (6)心脏外科手术 n 1)预防性应用：如三尖瓣下移畸形、 房室共道永存、校正 型大血管错位等， 在房室交界区附近手术易损及传导束， 常在开胸后作临时起搏。 n2)治疗性
7、应用：先天性心脏病手术 修补后出现房室传导阻 滞或严重心动过 缓者，暂时用临时起搏待局部水肿消退后 撤除。 3、诊断性起搏 n主要用于临床电生理检查。 常见病因 n急性心肌梗死、重症心肌炎以及电解质紊 乱、药物中毒、麻醉、手术、 电击、雷击 、肾功能衰竭、心脏外科手术预防性应用 、治疗性应用等。 起搏方式及安装方法 n心肌起搏：此法一般只在开胸手术患 者进 行紧急起搏或保护性起搏时应用。 电极为 细银丝状，术者自行将前端略作轻度螺旋 状弯曲，穿缝在心肌内，尾端留在胸部切 口外，作体外临时起搏。一旦终止起搏后 ，将导线拔除即可。 经静脉心内膜起搏 n是目前最常用 的人工心脏起搏方式。在紧 急情况
8、下， 可以在无X线条件下，经颈内 静脉穿刺法置入双极起搏导管或带有气囊 的漂浮起搏导管电极，在心腔内心电图监 测下进行紧急床旁操作，可迅速有效地起 搏。 n择期的心内膜起搏，首选股静脉穿刺的方法进行， 其次选用锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉穿刺的 方法。在X线的电视监视器下，将导管电极送达右 心房。若导管电极不易进入右心室时， 可将导管电 极在右心房形成一弧度，或 退至下腔静脉，使导管 前段进入肝静脉 形成弧度后再送至右心房进入右心 室心 尖部肌小梁处。 此时测定心腔内心电图，显 示QRS波为 rS型，S-T段呈弓背向上抬高；证明电 极 位置良好后，测定起搏阈值，一般在1V 以下， 连接体外临
9、时起搏器。为了防止近期阈值升高，一 般起搏器输出电压应高于起搏阈值的23倍。右心 室心尖部 起搏的体表胸导联心电图应呈左束支传导 阻滞型 。 单腔起搏系统心房 单腔起搏系统心室 双腔起搏系统 三腔起搏系统 胸壁起搏 n无创性胸壁起搏：电极为板状。阴极放置在V3处 ，极板呈圆形，直径为10.5cm；阳性置于左肩 胛角与脊柱之间，极板为长方形，面 积 13cm9.5cm。起搏脉冲宽度为40ms，起搏 阈值视患者胸壁的厚薄而定，约4080mA。 此 法操作简单方便；无需消毒和X线下操作， 且无 创伤。适用于心脏停搏紧急复苏。其缺点 是患者 因较强的电刺激而感不适，并可有胸部 肌肉抽动 、呃逆、局部皮
10、肤灼热性痛感。若起搏阈值不太 高时，绝大多数患者可耐受。 经食管左心房起搏 n应用特制的双极专用电极（电极宽5mm， 间距35cm） 或普通的双极起搏电极， 经鼻或口腔进食管，置于左心房的部位， 多用于诊断窦房结功能及进行超速抑制终 止快速心动过速。 n5、经气管心脏起搏 并发症及其处理 n1、心律失常：在安置心内膜电极导管电极触及心 房壁或心室壁时，可因机械性刺激引起房性期前 收缩（早搏）、短阵房性心动过速、室性期前收 缩（早搏） 和室性心动过速。一般将导管电极及 时 撤离心肌壁的接触即可消失。如果导管撤离后 仍频繁出现这些心律失常，应将导管电极游离在 心腔中，停止操作片刻， 待完全消失后再
11、继续进 行；若仍频发， 可静脉给予相应的抗心律失常药 物，待 心律失常控制后再进行。 n2、导管电极移位：是术后常见的并发症， 电极移位可导致间歇起搏或起搏完全失效 。此时可通过双极起搏导管之端电极测定 心腔内心电图来判断，若抬高的S-T 段消 失，说明导管电极已脱离心内膜的接触， 或在X线透视下检查。若移位不显著，可试 行增大起搏电压,或在无菌条件 下将导管再 送入数厘米，必要时在X线透视下重新定位 放置。 n3、膈肌刺激：主要由于导管电极插入位置 过深，电极靠近膈神经所致。患者可 觉腹 部跳动感或引起顽固性呃逆（打嗝），此 时可将导管缓缓地退出少许， 症状消失即 可。 n4、术后近期心脏穿孔：起搏导管过深可以穿破心 肌至心包腔，患者觉左下胸痛、 呃逆及起搏失效 等。此时通过端电极记 录的心腔内心电图酷似体 表V5导联心电 图。如确认穿孔时间不长，可备 好心包穿刺及抢救药物，在X线透视下小心撤回 电极，并密切观察有否心包填塞；若穿孔时间长 ，心肌在导管穿透处有机化现象，则导管撤离后 ，穿透处不易闭合， 易造成心包填塞，需开胸作 心肌修补。 n 5、其他：如股动-静脉瘘、误伤动脉、 出 血或血肿以及穿刺部位感染，锁骨下 静脉 穿刺有时可引起气胸等并发症，只要熟悉 解剖关系、操作仔细，就可减少这些并发 症的发生。 n谢谢
