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1、 流行性出血热 epidemic hemorrhagic fever ,EHF hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS 重庆医科大学第二临床学院感染病科 石小枫 教 授 一、概述 Background 流行性出血热,属于病毒性出血热( viral hemorrhagic fever)中的肾综合征出血热 (hemorrhagic fever with renal syndrome)是 由鼠传播的自然疫源性传染病。临床主要表 现：发热(hyperpyrexia)、出血 ( hemorrhage)、低血压(hypotention) 和急性 肾功能衰竭 (
2、acute renal failure)。 二、病原学 Etiology (一 )病原体：Hantavirus 1. HFRS :Hantavirus in old world:hantaan virus, seoul virus, puumala virus, prospect hill virus 2.HPS: Hantavirus in new world:sin nombre virus （二）病毒的形态： 为单股负链RNA病 毒，圆形或卵圆形，直径大小不一 （三）基因结构及其编码蛋白质： 分为大 、中、小（即L、M、S）三个片段 。 三：流行病学 Epidemiology (一)传染
3、源(source of infection) 1、黑线姬鼠： 2、褐家鼠： 3、大林姬鼠： (二)传播途径：(route of infection) 1、呼吸道传播 2、消化道传播 3、接触传播 4、垂直传播 5、虫媒传播 (三)易感性(susceptibility): (四)流行特征(epidemiologic feature): 地区性(regional): 季节性(Seasonal): 周期性(periodicity): 人群分布(distributing): 疫区流行类类型： （1）姬鼠型疫区 ： （2）家鼠型疫区： （3）混合型疫区： 四、发病机制与病理解剖： （一）发病机制(Pat
4、hogenesis): 复杂，至今尚未完全清楚 。 1、病毒直接作用： 2、免疫应答（immune response）作用: （二）病理生理(pathophysiology): 1、shock： 2、hemorrhage： 3、renal failure： （三）病理解剖(pathologic anatomy) 以小血管（小动脉、小静脉、毛细血管） 内皮细胞肿胀、变性和坏死为主。 五、临床表现：Clinic manifestation 潜伏期(Incubation period) 6-46天，平均2周 三大主征：发热、出血、肾损害 五期经过：可重叠或越期。 a.发热期： b.低血压休克期： c
5、.少尿期： d.多尿期： e.恢复期： 1、发热期 fever stage 1)中毒症状 a.发热：急起高热，短程，热退病加重 b.三痛：头痛 腰痛 眼眶痛 c.消化道症状：恶心，呕吐，腹痛，腹泻 d.神经系统症状：较少。烦躁、谵妄等。 2)充血、出血、渗出征: a.三红：面红，眼红，颈胸红“酒醉貌” b.皮肤粘膜出血：腋窝、胸背出血点 “搔抓样或条痕样” c.一肿：球结膜水肿“水泡眼” 3)肾损害：早期大量蛋白尿 “发热、三痛、三红、一水肿、肾损害” 2、低血压休克期 hypotension shock stage 失血浆性低血容量性休克 ，即“原发性 休克“(Primary shock)
6、发热末期或热退同时出现BP下降。 1）微循环灌注不足表现 2）急性肾衰 3）出血症状加重 总体印象是: “热退病加重” 3、少尿期 oliguria stage 少尿早期与休克的肾前性少尿的鉴别；尿比重 、尿钠、尿尿素氮/血尿素氮；补液 1）尿毒症表现：“尿中毒” 胃肠道、神经系统症状、各种出血。 2）酸碱平衡紊乱:“酸中毒” 3) “水中毒”: 水潴留、高血容量综合征 4）电解质紊乱； 高血钾、低血钠、低血钙 5）出血加重： 可有内脏出血、腔道大出血 少尿期肾损害及出血症状达高峰。是本病 最凶险的阶段 主要表现： 三中毒：尿中毒、水中毒、酸中毒 二紊乱：电解质、酸碱平衡紊乱 一加重：出血加重
7、 4、多尿期 polyrea stage 分期： 1）移行期：尿量500-2000ml/日 2）多尿早期：尿量2000ml/日 3）多尿后期：尿量3000ml/日，逐日增加，一 般4000-8000ml/日，少数可达15000ml/ 日以上 。本期水电解质紊乱达高峰,也易并发感染,甚至 出现第二次休克。 5、恢复期 convalescent stage 一般1-3月。 标志： 尿量逐渐回复到40OC40OC以上(超高温) 毒血症轻轻较较重严严重神经经精神 症状 抽搐、昏迷、意识识 障碍 血压压正常（12KPa） 低血压过压过 程 （9.5KPa） 有休克症状 顽顽固性休克24h以 上 出血皮肤
8、粘膜 出血 出血现现象明显显严严重,有腔道 出血 腔道大出血,血小板 2万/mm3 尿蛋白+ + +膜状物+ +膜状物 六、并发症 complications 1、内脏出血： 2、中枢神经系统 ： 3、肺水肿 ： 1）心衰性水肿:由hypervolemic syndrome 或心肌损害引起，主要由于心功能不良及 肺泡内大量渗出致。 2）急性呼吸窘迫综综合征（ARDS）: respiratory failure 死亡。 七、实验室检查： Laboratory test 1、血常规:WBC,RBC,PLT 2、尿常规:膜样样物,蛋白（+）（+） 3、肾功生化检查:BUN,Cr/Na,Cl,Ca/K
9、 4、病原及免疫学检查:确诊诊本病。早期病人 血、尿及尿沉渣细细胞及中可检检出病毒抗原。 IgG 和IgM抗体检测检测 IgM 1:20及IgG大于 1:40, 双份血清4倍上升. 八、 诊断与鉴别诊断 （一）诊断(diagnosis) 1、流行病学资料：病史 2、临床表现： 1）三主征：发热中毒症状、充血/出血/外 渗、肾脏受损表现。 2）典型的五期经过。 3、实验室检查： （二）鉴别诊断 (differential diagnosis) 1、流感 2、败血症 3、钩体 4、流脑 5、急腹症 6、重型肝炎 九、治疗 treatment “三早一就” （一）发热期治疗：本期以防休克为重点 1、
10、抗病毒治疗： 2、改善中毒症状： 3、减轻外渗： 4、预防DIC： （二）低血压休克期治疗: 1、补充血容量：“一早二快三适量” 2、纠正酸中毒： 3、血管活性药物： 4、激素： （三）少尿期治疗： 少尿早期与休克的肾前性少尿的鉴别；尿比重、 尿钠、尿尿素氮/血尿素氮；补液 最关键时期， 救治重点：防“三高”。 原则：稳：内环境 三限：水、盐、蛋白 一降：降血压 一维持：水电解及渗透压平衡 促：利尿 导：导泻 放：放血（目前已少用） 透：透析（血透、腹透） （四）多尿期治疗 本期救治的重点是防治水、电解质紊乱。 1、移行期和多尿早期处理原则同少尿期。 多尿期应积极补充水、电解质，尤其是补 钾。以口服补液为主。 3、防治继发感染。 （五）恢复期治疗 此期仍应加强护理，防止继发感染。 总结一个口诀： 退热注意防休克；休克少尿防出血；少 尿期间 防“三高”； 多尿注意补水电；整 个病程防感染； “三早一就”莫延迟。 十、预 防 prevention 防鼠灭鼠 个人防护 预防疫苗 疫情监测
