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1、外科学外科学 外科病人的体液失调 吴国豪 复旦大学附属中山医院 第一节 概 述 第3章 外科病人的体液调节 体液的分布 细胞内液 40% 男性 功能性细胞外液13% 60% 组织间液 成人体液量 细胞外液 15% 非功能性细胞外液（关 （占体重%） 20% 血浆 节液、脑脊液、消化 及分布 5% 液、结缔组织液等）12% 女性 50% 细胞内液 30% 第3章 外科病人的体液调节 组织间液=功能性细胞外液+无功能性细胞外液 无功能性细胞外液 结缔组织液和所谓透细胞液，如脑脊液、关节液 和消化液等。 大量丢失可造成体液成分的明显改变。 占组织间液10%，体重的1%2% 第3章 外科病人的体液调节
2、 细胞内、外液的电解质浓度（mmol/L） 血浆组织间液细胞内液 阳离子Na+14214612 K+44150 Ca2+5310-7 Mg2+217 阴离子Cl-1031143 HCO3-242710 SO42-11 HPO42-22116 Protein16540 细胞外液的主要阳离子是Na，主要阴离子是Cl- 、HCO3-和蛋白质。 细胞内液的主要阳离子是K、Mg2，主要阴离子是HPO42- 和蛋白质。 细胞内外液的渗透压相等，290310mmol/L。 第3章 外科病人的体液调节 体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节 神经内分泌系统 下丘脑垂体 抗利尿激素系统 肾素醛固酮系统 渗
3、透压的维持 血容量的维持 第3章 外科病人的体液调节 下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素 肾素醛固酮 肾 细胞外液容量 血容量血压 血管收缩肽 肾血流 肾小球过滤 Na+重吸收 肾排Na+ 细胞外液容量血压 醛固酮 交感神经兴奋 心排出量 外周阻力 第3章 外科病人的体液调节 动脉pH： 7.400.05 血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为主要 酸碱平衡的维持 第3章 外科病人的体液调节 第3章 外科病人的体液调节 第二节 体液代谢失调 第3章 外科病人的体液调节 三种表现 容量失调等渗性体液或，主要致细胞外 液容量变化； 浓度失调细胞外液中水或，致渗透微粒 （Na+占90%）浓度（渗透压
4、）改变； 成分失调其它离子改变，对细胞外液渗透压 无明显影响，造成成分失调，如K+ 或，Ca2+ 或等。 第3章 外科病人的体液调节 一、水和钠的代谢紊乱 第3章 外科病人的体液调节 （一）等渗性缺水 又称急性缺水、混合性缺水 外科最易发生 水、钠等比例丢失 细胞外液渗透压正常 第3章 外科病人的体液调节 病理生理 水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围。 细胞外液渗透压保持正常。 最初细胞内液不向细胞外间隙转移，量不发 生变化。 若体液丧失持续久后，细胞内液也会外移， 引起细胞缺水。 第3章 外科病人的体液调节 细胞 内液 血 浆 组织 间液 等渗性缺水细胞内外液变化示意图 第3章 外科病人的
5、体液调节 病因 消化液急性丢失 肠外瘘 大量呕吐 体液丧失在感染区或 软组织区 腹腔感染 肠梗阻 烧伤 临床表现 脱水表现 舌、皮肤干燥等 尿少 不口渴 低血容量表现 丧失体重的5% 休克表现 丧失体重的67% 第3章 外科病人的体液调节 诊断 病史 症状 实验室： 血液浓缩 尿比重增高 治疗 原发病治疗 补充等渗液 按丧失体重百分比补给 用：平衡盐 第3章 外科病人的体液调节 常用的平衡盐溶液 1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液，其比为1：2 ； 1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水，其比为1：2。 第3章 外科病人的体液调节 （二）低渗性缺水 又称慢性脱水或继发性脱水 失钠多于失水 细胞外液
6、呈低渗透状态 第3章 外科病人的体液调节 细胞 内液 血 浆 组织 间液 低渗性缺水主要是细胞外液减少，如果得不到及时纠正，水分向渗 透压相对较高的细胞内转移，从而使得细胞外液进一步减少； 血浆容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，使得组织间液进 入血管内，组织间液减少更明显。 低渗性缺水细胞内外液变化示意图 第3章 外科病人的体液调节 病因 钠丢失过多或补充过少者 消化液持续性丢失 大创面慢性渗液 应用排钠利尿剂而未补钠 等渗性脱水时补水过多 第3章 外科病人的体液调节 临床表现 神志不清、腱反射减弱或消失、 昏迷 恶心、呕吐、视物模糊、神志淡 漠、站立性晕倒 症 状 120休克 重度 1
7、30 中度 135 疲乏、头晕、手足麻木轻度 尿钠 血清钠（ mmol/L) 血压 一般无口渴 第3章 外科病人的体液调节 诊断 血清钠检测：135mmol/L 尿液检测： 尿比重： 1.010 尿钠、尿氯 红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等 第3章 外科病人的体液调节 治疗原则 积极处理原发病 分次补充含盐溶液或高渗盐水 随时检测、及时调整 第3章 外科病人的体液调节 低渗性缺水补钠公式 需补钠量（mmol)142mmol/L血钠测得值 (mmol/L)体重（kg)0.6（女性0.5） 静脉输液的原则：输注速度先快后慢，总输液量 分次完成。 第3章 外科病人的体液调节 基本知识 17mmol
8、 Na+=1 g钠盐 日需量： 水量：2000ml 氯化钠量：4.5g 氯化钾量：36g 尿量40ml/h 高渗盐水滴速100150ml/h 晶胶比：32：1 第3章 外科病人的体液调节 （三）高渗性缺水 又称原发性脱水 失水多于失钠 细胞外液呈高渗透状态 第3章 外科病人的体液调节 细胞 内液 血 浆 组织 间液 高渗性缺水细胞内外液变化示意图 高渗性缺水，细胞外液渗透压增高，可使渗透压 相对较低的细胞内液中的水分向细胞外转移。 第3章 外科病人的体液调节 病因 吞咽困难，鼻饲大量的高浓度营养液等 水丢失过多：大量出汗、大面积深度烧伤暴 露疗法等 第3章 外科病人的体液调节 临床表现 缺水量
9、 （体重） 表 现 轻度24口渴 中度46 明显缺水表现（极度口渴 、尿少等） 重度6 明显缺水表现、精神症状 、昏迷 第3章 外科病人的体液调节 诊 断 血清钠浓度：150mmol/L 尿比重： 红细胞计数等 第3章 外科病人的体液调节 治疗原则 积极处理原发病 分次补充低渗盐水或等渗糖液 随时检测、及时调整 第3章 外科病人的体液调节 补液量计算 依据临床表现，估计失水量占体重的百分比： 丧失1体重，补液400500ml 依据血钠浓度： 补水量（ml）血钠测得值（mmol/L)-血钠正常 值（mmol/L)体重（kg）4 日补液量1/2丢失量日生理需要量 第3章 外科病人的体液调节 高渗性
10、脱水 低渗性脱水 等渗性脱水 丢失成分 失水Na+ 失Na+ 水 水和钠等比例丧失 典型病症 食管癌梗阻 慢性肠梗阻 肠瘘 临床表现 有口渴 神志差、不口渴 舌干、不渴 血清钠 升高 下降 血浓缩，血清钠正常 治 疗 补充水分为主 补充生理盐水或 补充平衡盐溶液 3%氯化钠溶液 不同类型缺水的特征 第3章 外科病人的体液调节 （四）水中毒 又称稀释性低钠血症，是指机体的摄水总量超过 排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗 透压下降和循环血量增多。 第3章 外科病人的体液调节 病因 肾脏排水能力下降 ADH分泌过多 肾功能损害 补水过多 第3章 外科病人的体液调节 临床表现 细胞内、外液量均增
11、多而渗透压降低 脑水肿：脑神经细胞水肿和颅内压增高 肺水肿以及球结膜下的水肿 RBC、Hb、HCT、血浆蛋白均下降 第3章 外科病人的体液调节 诊断：病史结合临床表现以及实验室检查 治疗原则: 治疗原发病 排出体内多余水以及保护重要器官功能如降 低颅内压等 ，渗透性利尿剂 预防更为重要 第3章 外科病人的体液调节 二、钾代谢异常 第3章 外科病人的体液调节 正常钾代谢的特点 钾的含量及体内分布 钾总量：5055 mmol/kg 细胞内 90%（140160） 骨骼 7.6% 跨细胞液 1% 细胞外液 1.4%（3.55.5） 第3章 外科病人的体液调节 钾的代谢 钾的来源：摄入 50200 m
12、mol/L/天 所有动、植物细胞富含钾，90% 由小肠吸收 钾的排泄：肾脏 90% （受醛固酮调节） 肠道 10% 汗液 多吃多排， 少吃少排，3050 mmol/d 不吃也排，5 10 mmol/d 第3章 外科病人的体液调节 低钾血症 血钾浓度低于3.5mmol/L hypokalemia 第3章 外科病人的体液调节 病因和机制 长期进食不足； 应用利尿剂,肾小管性酸中毒,急性肾竭的多尿期, 以及盐皮质激素(醛固酮)过多等,使钾从肾排出过多 ； 补液的病人长期接受不含钾盐的液体,或静脉营养液 中钾盐补充不足； 呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等,钾从肾外途径丧失； 钾向组织内转移,见于大量输注葡萄
13、糖和胰岛素,或 代谢性、呼吸性碱中毒时。若存在持续性低血钾症, 常表示体内明显缺钾。 第3章 外科病人的体液调节 临床表现 最早的临床表现是肌肉无力,先是四肢软弱无力, 以后可延及躯干和呼吸肌,一旦呼吸肌受累,可致 呼吸困难或窒息。还可以有软瘫、腱反射减退或 消失。 病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等 肠麻痹表现。 心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常。典型 的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置, 随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。 第3章 外科病人的体液调节 代谢性碱中毒和反常酸性尿 一方面K+由细胞内移出,与Na+、H+的交换增加( 每移出3个K+,即有2个Na+和1个
14、H+移入细胞内)， 使细胞外液的H+浓度降低。 另一方面,远曲肾小管Na+、K+交换减少,Na+、 H+交换增加, 使排H+增多。 这两方面的作用即可使病人发生低钾性碱中 毒。此时,尿却呈酸性(反常酸性尿)。 第3章 外科病人的体液调节 诊断 病史+临床表现+实验室检查 ECG只是辅助诊断手段。 第3章 外科病人的体液调节 治疗 防治原发疾病。 补钾 最好口服 量：每天补钾4080mmol不等。约每天补氯 化钾 浓度和速度：每1000ml输液中含钾量不宜超过 40mmol(相当于氯化钾3g),速度控制在20mmol/h( 相当于氯化钾1.5g/h)以下。 见尿补钾：尿量40ml/h才能补钾。 纠正水和其它电解质代谢紊乱：碱中毒和低氯 第3章 外科病人的体液调节
